流行病学

肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部（现国家卫生计生委）卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988～1997年肿瘤发病及死亡资料显示：肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；男女比例约为2∶1；城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50～70岁。

临床类型和分类

肾癌有几种分类标准，以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准。WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%～85%）、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌（7%～14%）、嫌色细胞癌（4%～10%）、集合管癌（1%～2%）和未分类肾细胞癌。根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型。

2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌，Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准。

病因与发病机制

肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、高血压、长期血液透析、长期服用激素、解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；近亲中有肾癌患者也是危险因素之一；而适度的酒精摄入则是一种保护因素。少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%。其中VHL综合征肾癌是主要类型。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

症状

1、局部肿瘤引起的症状和体征

（1）血尿

无痛性血尿是肾癌较常见的症状。出现血尿多表明肾癌已侵入肾盂肾盏等集合系统。最常见的表现为间歇性、全程性、无痛性血尿。

（2）腰痛

是肾癌常见症状，发生率约为40%，多为钝痛。原因主要是由于肿瘤生长导致肾被膜张力增加，另外还可因晚期肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成。也可导致持续性的腰部疼痛，且疼痛较剧烈，此外，血块经输尿管排出时，也可引起肾绞痛。

（3）肿物

腰、腹部肿物也是肾癌常见的症状，肿物体积较大时方可被发现，质硬，无明显压痛，肿物随呼吸活动。如肿物比较固定，表明肿物已处于晚期，可能已侵犯腰肌和周围脏器。随着我国健康人群体检的普及和B超、CT等影像学技术的发展，肾癌患者多在肿块发展到此阶段前，已获确诊和治疗。

既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联症”临床出现率不到15%，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报道其比例为13.8%～48.9%，平均33%，国外报道高达50%。所谓肾癌三联症实际价值需要重新评估。

2、全身症状和体征

（1）发热

肾癌患者中较常见，发生率10%～20%。常为38℃以下的低热，发热的原因现已明确是肾癌的致热原所致。在切除肿瘤后，体温多能恢复正常。

（2）高血压

约20%的肾癌患者有高血压，主要原因为肿瘤压迫或肿瘤内动-静脉瘘导致肾素分泌过多引起。但应注意，只有近期出现的并且在切除肾癌后恢复正常的高血压才能认为是肾癌引起的。

10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、红细胞沉降率增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

并发症

无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。

实验室检查

血液常规、生化检查（尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等），可见以下指标异常：

1、贫血

25%的患者可伴有轻度的正常红细胞贫血。目前认为是肾癌毒素影响骨髓造血功能，以及肾自身的促红细胞生成素分泌不足造成的。

2、红细胞沉降率增快

在肾癌比较常见，发生率50%。现认为是致热原所致，红细胞沉降率增快和肿瘤细胞类型、血清蛋白的关系尚不明确，但发热伴红细胞沉降率增快是预后不良的征兆。

3、高钙血症

原因不清，有发生率10%，可能与肿瘤产生的类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。也可能由肿瘤转移到骨骼引起。

4、红细胞增多症

肾癌时肾皮质缺氧，释放促红素，调节红细胞生成和分化，在肾癌患者血中促红素升高3%～10%，这种物质可以是肿瘤直接产生，也可能由肿瘤挤压缺氧引起。当肿瘤切除后，红细胞增多症即可消失，肿瘤转移或复发后又重新出现。

5、肝功能异常

肾癌未出现肝转移时即可有肝功能改变，包括碱性磷酸酶升高、胆红素升高、低白蛋白血症、凝血酶原时间延长、高α₂球蛋白血症。肾癌切除后肝功能恢复正常者是预后较好的表现，肝功能异常并非是肾癌根治术的手术禁忌。

诊断要点

1、?肾癌的发现

许多肾癌患者的早期临床表现并不典型，需要我们提高警惕，予以鉴别。首先，对于间歇性、无痛性血尿患者，应予以重视，即使是镜下血尿，亦应予以检查。同样，对于持续性腰部隐痛患者，以及具有贫血、红细胞沉降率快和其他肾外表现的患者，也应谨慎对待，寻找上述表现的原因。体检时应注意有无腰、腹部包块和锁骨上淋巴结病变。精索静脉曲张平卧不消失提示有肾肿瘤伴静脉瘤栓可能。推荐的实验室检查项目包括：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

2、?肾癌的确诊

实验室检查可作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。影像学技术、病理检查等不仅提供最直接的诊断依据，同时，还能够做出准确的肿瘤分期，从而在手术以前明确病变的性质和病变的发展侵犯情况。

鉴别诊断

1、?肾囊肿

典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但囊肿内有出血或感染时，往往容易误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀，呈很弱的低回声，在体检筛查时容易被误诊为非常常见的肾囊肿。对于囊壁不规则增厚、中心密度高的良性肾囊肿，单独应用某一种检查方法进行鉴别比较困难，往往需综合分析、判断，必要时可在B超引导下行穿刺活检。

2、?肾腺瘤

是一种体积小且明显良性的肾皮质性病变。大多单发，约有25%多发，绝大多数患者没有症状，因其大小不足1cm，大部分无法经影像学检查发现。不易与肾小肿瘤相鉴别。目前肾腺瘤还是一种病理学诊断。

3、?肾血管平滑肌脂肪瘤

又称错构瘤，典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在，在B超、CT和MRI图像上都可作出定性诊断。临床上容易与肾细胞癌进行鉴别。肾错构瘤B超示肿块内有中强回声区，CT示肿块内有CT值为负值，血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾本身血管一同收缩；肾细胞癌B超示肿块为中低回声，肿块的CT值低于正常肾实质，增强扫描后CT值增加，但不如正常肾组织明显，血管造影显示注射肾上腺素后肾本身血管收缩，但肿瘤血管不收缩，肿瘤血管特征更明显。肾癌与错构瘤鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下，肾细胞癌组织也会含有脂肪组织，造成误诊。另外，含脂肪组织少的错构瘤被误诊为肾癌。对于此种情况需加做CT薄层平扫。必要时穿刺活检。

4、?肾淋巴瘤

肾原发性淋巴瘤少见，大多数为全身淋巴瘤的局部侵犯，肾是结外淋巴瘤好发部位之一。肾淋巴瘤在影像学上缺乏特点，一般呈多发结节状肿块或弥漫性浸润肾，偶尔有多个小结节的融合形成单发病灶，但肾外形增大，腹膜后淋巴结受累。作为全身淋巴瘤的一部分，肾淋巴瘤常伴有脾、肝等部位的淋巴瘤，因而出现上述症状时应考虑肾淋巴瘤的可能。

5、?肾盂移行细胞癌

肾盂癌和肾癌有时很难鉴别，肾盏癌可以侵入肾实质内。肾癌也可穿破肾盂。以下几点有助于鉴别：

（1）CT上肾癌典型的多血管，在无坏死和囊性变时，比肾盂癌增强更明显。

（2）肾盂癌一般位于肾中部，可向肾实质内侵袭，而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦。

（3）肾盂癌尿细胞学检查可能阳性而肾癌检查一般为阴性，病变局限于肾。

（4）肾盂癌早期即有肉眼可见血尿，而肾癌必须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿。

（5）肾癌的诊断主要依靠CT，而肾盂癌诊断依靠排泄性或逆行泌尿系造影。

6、?肾黄色肉芽肿

是一种少见的严重性肾实质感染的特殊类型。形态学有两种表现：一种是弥漫型，肾体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆；另一种是局灶性，肾出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性。局灶性有时难与肿瘤相鉴别，但这些病人一般都有感染症状，肾区可触及痛性包块，尿中有大量白细胞或脓性尿。只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。

7、?肾继发恶性肿瘤

一般为多发病灶，也有单个的转移灶，不易与原发癌鉴别。肾癌转移癌可以发生于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、食管癌和结肠癌。肺癌和黑色素瘤的肾转移也可转移至肾周组织，一般肾转移癌不侵犯肾静脉和下腔静脉。

8、?肾结核

典型患者与肾癌不难鉴别，肾结核常发生于青壮年，多单侧发病，典型者常合并对侧肾积水。CT表现为多个以肾盏为中心低密度灶，呈特征性的“猫爪征”，增强后环壁均匀强化，灶内钙化常见，此病常继发于肺结核或肠结核，查尿抗酸杆菌，可为阳性。

9、?肾脓肿

肾脓肿患者起病急，病程短，近期有咽炎及上呼吸道感染等感染病史，局部症状明显，全身症状较轻，腰部疼痛剧烈，伴有发热。由于炎症反应，局部病变边界模糊，不规则。早期多为低回声或部分液性暗区，随着病情进展可以出现局部组织出血、坏死导致回声杂乱，但球体感不明显。而肾癌占位病变多是圆形或椭圆形，有良好的球体感，肾局部隆起，肾窦回声受压。虽然肾癌的回声变化多样，但是短时问内比较固定，而肾脓肿病人图像在1周内就会有较明显的变化。因此肾癌和肾脓肿的鉴别应结合病史，动态观察病灶变化。结合影像学检查，鉴别两者一般并不困难。

10、炎性假瘤

肾炎性假瘤又称为浆细胞性肉芽肿，是一种以浆细胞为主的良性局限性病变，在临床上罕见，主要发生于青壮年，平均年龄小于肾癌患者。主要临床表现为腰痛、发热，有时腰部可触及肿块，部分患者可伴有镜下血尿。依赖于影像学检查与肾癌相鉴别。炎性假瘤B超检查表现为低回声不均匀的肿块，无明显包膜，周边低回声区，与正常组织分界模糊，占位效应和“球形感”不及肾癌明显。而肾癌表现为强弱不等的回声或混合型回声，可见坏死、囊变所致的无回声区。肿块边界不清。彩超常显示肿块周边和（或）瘤内有丰富的彩色血流，侵犯血管时，腔内有散在或稀疏回声团块。CT检查时炎性假瘤一般软组织密度影，呈等密度，增强扫描不均匀强化，但边缘强化程度与肾实质密度类似，这对于炎性假瘤的诊断有一定意义。

治疗

（一）治疗

综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制订治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。

1、?局限性肾癌的治疗

外科手术是唯一可能治愈局限性肾癌的首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。

（1）根治性肾切除手术

是目前得到公认可能治愈肾癌的方法之一。经典的根治性肾切除范围包括肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、区域淋巴结（上起肠系膜上动脉起源处，下至肠系膜下动脉起源以上、下腔静脉及主动脉旁淋巴结）及髂血管分叉以上输尿管。根治性肾切除术应先结扎肾动、静脉。手术关键是必须从肾周筋膜外开始。根治性肾切除术患者不常规行同侧肾上腺切除术；但如果术前CT检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或受侵，推荐同时行同侧肾上腺切除术。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，对于肿瘤体积较小的Ⅰ期肾癌可采用腰部第11肋间切口；而对于肿瘤较大的Ⅱ、Ⅲ期肿瘤则应采用腹部切口；如肿瘤巨大并偏向肾脏上极，则可采用胸腹联合切口。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%～2%。

（2）保留肾单位手术（NSS）

推荐按各种适应证选择实施NSS，疗效同根治性肾切除术。

①NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾患者，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。

②NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。

NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。

③NSS可选择适应证：临床分期T_1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。

NSS只要能完整切除肿瘤，边缘厚度不影响肿瘤复发率。不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术、腹腔镜手术或者机器人辅助腹腔镜手术进行，开放性NSS仍是目前NSS的金标准。保留肾单位手术后局部复发率0～10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0～3%。需向患者说明术后潜在复发的危险。NSS的死亡率为1%～2%。

（3）微创治疗

①方法：射频消融（RFA）、高强度聚焦超声（HIFU）、冷冻消融适用于不适合手术的小肾癌患者，应严格按适应证慎重选择，不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。如进行此类治疗需向患者说明。

②适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。多数研究认为适于＜4cm位于肾周边的肾癌。

（4）肾动脉栓塞

对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但尚无循证医学Ⅰ～Ⅲ级证据水平证明。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用。

（5）术后辅助治疗

局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT_1a肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT_1b～pT₂期肾癌手术后1～2年内20%～30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。

2、?局部进展性肾癌的治疗

局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。

（1）区域或扩大淋巴结清扫

早期的研究主张行区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为，区域或扩大淋巴结清扫术在术后淋巴结阴性患者中只对判定肿瘤分期有实际意义；而在淋巴结阳性患者中只有少部分患者有益，由于多伴有远处转移，手术后需联合免疫治疗或化疗。

（2）下腔静脉瘤栓的外科治疗

肾静脉、下腔静脉发生癌栓提示肾癌预后不佳。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅奥医学中心的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。经验表明肾静脉、下腔静脉癌栓如果没有发现局部或远处扩散，肾癌根治性切除术可同时取出癌栓，预后良好。多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T_3bN₀M₀的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。

（3）术后辅助治疗

局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。2004年德国的一项随机对照研究表明，术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可提高T3期肾癌患者的5年生存率，但需多中心性研究进一步证实。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。

3、?转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗

转移性肾癌尚无统一的标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得长期生存。近年来，靶向药物的使用使转移性肾癌患者可以获得更长的生存时间。

（1）手术治疗

切除肾原发灶可提高IFN-α和（或）IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%～11%。

（2）内科治疗

①免疫治疗：随机对照研究结果不能证明LAK细胞、TIL细胞、IFN-γ治疗转移性肾癌有效。目前将IFN-α和（或）IL-2作为转移性肾癌免疫治疗方案，有效率约为15%；5年生存率仅6%。目前国内尚无高剂量的IL-2商品。尚不能确定常用化疗药物（无论是单用还是联合应用）对转移性肾癌的疗效，化疗联合IFN-α和（或）IL-2也未显示出优势。近几年以吉西他滨为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效，也可作为一种治疗方案。

②靶向药物治疗：如VEGF抑制剂、m-TOR抑制剂。

（3）放疗

对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。

（二）预后

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差。此外，肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。

转移性肾癌预后的危险因素评分如下：

1、影响因素：血沉。标准：＞70mm/h，评分为2分，≤70mm/h为0分。

2、影响因素：乳酸脱氢酶。标准：＞280U/L评分为2分，≤280U/L为0分。

3、影响因素：中性粒细胞计数。标准：＜6000/μl，评分为1分，≥6000/μl为0分。

4、影响因素：血红蛋白。标准：＜100g/L评分为1分，≥100g/L为0分。

5、影响因素：有无肺以外的孤立转移。标准：有肺以外的孤立转移，评分为1分，无肺以外孤立转移为0分。

6、影响因素：有无骨转移。标准：有骨转移，评分为1分，无骨转移为0分。

低危：0分；中危：1～3分；高危：＞4分。

日常护理

1、?护理措施

（1）术前护理

①心理护理：护士应了解病人及家属对肾癌的认知程度，及时提供各种治疗与护理信息，对不同时期病人进行分段心理疏导，鼓励病人接受治疗，帮助病人树立战胜疾病的信心。

②改善病人营养状况，合理安排休息与活动，保持心情舒畅。对胃肠功能障碍者，应通过静脉补充营养，贫血者可少量多次输新鲜血液以提高血红蛋白水平，提高机体抵抗力。

③注意观察病人疼痛、血尿变化，随时处理。

④手术前常规护理，包括术前检查、禁食水、术区备皮、备血等。

（2）术后护理

①病情观察：观察生命体征变化，如出现血压下降、脉搏细速，提示有出血。监测体温与白细胞变化，观察有无感染。术中出血过多或暂时结扎下腔静脉取癌栓等情况，可影响肾功能，故应注意监测肾功能情况，记录24小时尿量，动态观察尿比重、尿蛋白、肾功能，防止肾衰竭。

②遵医嘱补液、应用抗生素：在禁食期间遵医嘱给病人补液。为预防感染，遵医嘱应用抗生素。

③体位与活动：病人血压平稳后取半卧位。一般术后2～3天下床，若下腔静脉切开缝合，需平卧10天，避免过早活动引起出血。

④饮食护理：术后禁食，静脉输液以利尿并维持水电解释平衡。如已排气可给流质饮食。饮食宜选用高蛋白质、高维生素、易消化的食物，纠正贫血和低蛋白血症。

2、?健康教育

鼓励病人坚持综合治疗，定期复查；出现血尿、乏力、消瘦、疼痛、肿块及时就诊；戒烟，加强营养，增强机体抗病的能力。

防治措施