慢性腹泻（chronicdiarrhea）是指病程超过4周的腹泻，以排除多数感染性腹泻。腹泻尚缺乏统一定义，通常将其定义为粪便稀薄，排便次数≥3次/日，并伴有排便量增加（＞200g/d）。表现为大便次数增多便稀，甚至带黏冻、脓血，持续两个月以上。腹泻是症状，针对腹泻的原因治疗才是根本。

流行病学

临床类型和分类

1、临床上根据腹泻粪便性状等特点

可分成水样泻、炎症性腹泻和脂肪性腹泻3类。

2、按腹泻发生病理生理机制分类

可分为下列5类。但多数腹泻并非由单一机制所致，而是多种机理共同作用结果。

（1）分泌性腹泻

是由于液体和电解质跨肠黏膜转运障碍所致，不一定存在真正的净分泌增加。

①外源或内源性促分泌物

A、神经内分泌肿瘤等产生的促分泌物：包括VIP瘤、胃泌素瘤、类癌和甲状腺髓样癌等。VIP瘤所致的水样泻排便量很大，是经典真性分泌性腹泻。

B、致泻物质：如胆酸、脂肪酸等。多种因素可导致胆酸吸收不良，影响其肠肝循环，过量胆酸进入结肠，刺激结肠黏膜分泌而致腹泻。有脂肪吸收障碍的吸收不良综合征，肠腔内过量脂肪酸（特别是羟化脂肪酸）刺激结肠黏膜分泌亦可引起腹泻。

②肠黏膜广泛病变

可导致肠上皮细胞水、电解质分泌增多和吸收减少。如乳糜泻、小肠淋巴瘤等。

（2）渗透性腹泻

是由于肠腔内存在大量难以吸收的物质，使腔内渗透压升高，液体被动进入肠腔而引起的腹泻。原因可分成两类：

①摄入不能吸收的溶质

如硫酸镁、聚乙二醇、乳果糖等泻药。

②糖类不能被消化或吸收

积聚于肠腔，使腔内渗透压升髙，常见于乳糖酶缺乏。

（3）炎症性腹泻

炎症、溃疡等病变使肠黏膜完整性遭受破坏，大量渗岀引起的腹泻。这类腹泻中，炎症和渗出虽起主导作用，但炎症等改变导致的肠分泌增加、吸收不良和运动加速等亦起很大作用。

（4）运动障碍性腹泻

原发性肠蠕动加速，使肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短，影响吸收，见于甲状腺功能亢进症以及服用前列腺素、促胄肠动力药物等。此外，肠道运动紊乱如腹泻型肠易激综合征、假性肠梗阻和糖尿病等所致的腹泻也可归属其中。

（5）脂肪泻

①腔内消化不良

如慢性胰腺炎消化酶缺乏、肠道细菌过度生长干扰消化。

②黏膜吸收不良

如乳糜泻、Whipple病等引起的小肠黏膜病变使吸收面积减少。

③黏膜后淋巴管阻塞

如先天性肠淋巴管扩张症和继发性淋巴管阻塞（外伤、肿瘤或感染等），多伴有低蛋白血症和淋巴细胞减少。

病因与发病机制

（一）病因

1、水样泻

渗透性腹泻、渗透性泻药（如Mg²⁺，PO₄^3-，SO₄^2-）、糖类消化不良或吸收不良、分泌性腹泻、先天性综合征（如氯性腹泻）、细菌毒素、胆酸吸收不良、显微镜结肠炎、淋巴细胞性结肠炎、胶原性结肠炎、血管炎、药物或毒物、滥用泻药、运动/调节紊乱、迷走或交感神经切断术后腹泻、糖尿病自主神经病变、肠易激综合征、内分泌疾病、甲状腺功能亢进、血管活性肠肽瘤、甲状腺髓样癌、类癌综合征、嗜铬细胞瘤、阿狄森病、新生物、结肠癌、淋巴瘤、绒毛状腺瘤、特发性分泌性腹泻。

2、炎症性腹泻

炎症性肠病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、憩室炎、伪膜性结肠炎、侵入性细菌感染（如痢疾、结核、耶尔森菌病）、溃疡形成性病毒感染（如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）、侵入性寄生虫感染（如阿米巴病、类圆线虫病）、缺血性结肠炎、嗜酸性细胞性肠炎、肠道新生物、结直肠癌、淋巴瘤。

3、脂肪性腹泻

吸收不良、肠粘膜疾病（如乳糜泻、Whipple病）、短肠综合征、小肠细菌过度生长、慢性肠系膜缺血、小肠淋巴管扩症、消化不良、胰腺外分泌不足、胆酸缺乏。

（二）发病机制

肠道多余液体增加1%，即可导致腹泻。多余液体可通过以下3种机理之一留于肠腔：①肠道液体吸收减少。②肠道液体分泌增加。③肠腔内存在具有渗透性、难吸收的摄人物质，为保持渗透平衡保留了过多液体。

水的分泌和吸收一般伴随和继发于电解质的分泌和吸收。肠道对电解质的转运主要通过被动扩散、主动转运、溶剂牵拉作用3种机制来完成。而肠道对水和电解质的分泌和吸收又受多种生理因素调节，神经因素包括中枢神经、周围神经和肠道的内源性神经，激素和介质包括血管活性肠肤（VIP）、神经降压素、生长抑素、阿片肽、醛固酮、皮质激素，前列腺素等。外源性物质或病原体也可通过直接或间接作用而影响肠道对水和电解质的分泌和吸收。

症状

表现为大便次数增多便稀，甚至带黏冻、脓血，持续两个月以上。小肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，多位于脐周，并于餐后或便前加剧，无里急后重，大便量多，色浅，次数可多可少；结肠病变引起腹泻的特点是腹部不适，位于腹部两侧或下腹，常于便后缓解或减轻，排便次数多且急，粪便量少，常含有血及黏液；直肠病变引起者常伴有里急后重。

1、腹泻

病变位于直肠或乙状结肠患者多有便意频繁和里急后重。

2、腹泻伴随症状

因病因不同而伴有腹痛、发热、消瘦、腹部肿块或消化性溃疡等。

并发症

1、水和电解质紊乱

慢性腹泻时，不能有效地从饮食中吸收水分和电解质，反而会因为腹泻而大量丢失。所以，如果不及时有效地补充水分和电解质，就会出现不同程度的水和电解质紊乱。包括低钠、低钾、低钙和低镁。

2、贫血和营养不良

慢性腹泻患者由于水、电解质丢失，进食少等因素，可出现不同程度的贫血和营养不良。营养不良又可使腹泻迁延不愈，两者互为因果，形成恶性循环。营养不良时胃肠绒毛和微绒毛萎缩，黏膜屏障破坏，吸收面积减少，消化酶活性下降，使腹泻慢性化。同时因抗体水平低，肠道菌群改变，感染容易持续存在，也使腹泻不易恢复。轻度营养不良只出现皮下脂肪减少和肌肉轻度萎缩，重度营养不良可见肠壁变薄、黏膜皱襞消失、心肌纤维肿胀、淋巴组织显著萎缩及各脏器缩小等。营养不良的患者抵抗力进一步下降，会继发各种感染，如鹅口疮、支气管肺炎、结核病、中耳炎、尿路感染等，并加重患儿的营养不良，造成恶性循环。

3、肠套叠

腹泻时肠蠕动节律失常，局部肠环肌可发生持续性痉挛，由于肠近端剧烈蠕动，而将痉挛的肠段推入远端的肠腔内。常发生于儿童。

实验室检查

1、粪便检査

包括粪便常规（红/白细胞、原虫、虫卵、脂肪滴）、隐血试验和粪便培养（排除感染性腹泻）。必要时行粪便脂肪定性检测（苏丹Ⅲ染色）和电解质（计算渗透压差）检测。

2、其他常规检査

包括血常规、血电解质、总蛋白、C-反应蛋白和血沉等。

3、血浆激素和介质测定

包括血铬粒素A（神经内分泌瘤共同标志物）、血管活性肠肽（VIP瘤）、胃泌素（胃泌素瘤）、降钙素（甲状腺髓样癌）、5-羟色胺（类癌）和甲状腺素等以及尿五羟吲哚乙酸（类癌）等。

诊断要点

1、病史

重点注意发病、排便情况、伴随症状、诱发/减轻因素、医源性因素和其他系统疾病。

2、体检

全面体检有可能提供腹泻原因的一些线索。

3、对鉴别诊断有帮助的重要症状和体征

（1）排便情况

①排便规律

半夜或清晨为便意扰醒者多属器质性原因，而肠易激综合征多在起床后排便，并常于早餐后又排便。腹泻与便秘交替常见于肠易激综合征、肠结核、糖尿病自主神经病变者，亦见于结肠憩室炎、结肠癌。进食麦类食物加重者见于乳糜泻，进食牛奶发生腹泻者提示为乳糖不耐受，进某些食物诱发者见于变态反应性腹泻。

②粪便量

以真性分泌性腹泻量最大（数升至十余升/日），小肠炎症性腹泻和渗透性腹泻次之，结肠炎症性腹泻量最少。

（2）腹痛和腹部肿块

炎症性腹泻腹痛往往较明显，分泌性腹泻则腹痛轻微或缺如。脐周或右下腹（回肠病变）疼痛和压痛提示小肠病变；左下腹痛多见于结肠病变，直肠受累多伴里急后重。腹部肿块提示肿瘤或炎症性病变。肛门指检应作为常规检査，尤其是粪便带血时，以排除直肠癌。

4、实验室检查及辅助检查帮助确诊

5、诊断思路

（1）确定何种类型腹泻

①水样泻

水样便，粪便量常＞1L/d，粪便镜检无明显红细胞和白细胞。腹泻严重者可伴有脱水、低血钾、大便失禁等。

②炎症性腹泻

多为黏液、脓血便，少数可呈水样便，粪便镜检有红细胞和白细胞。可伴有发热和血白细胞升高、血沉加快和C反应蛋白升高。

③脂肪泻

典型者有大容量、腐臭、淡黄色稀水样或糊状便，表面常飘浮油脂状物。但轻度脂肪泻可仅表现为水样泻。粪便脂肪定性检测（苏丹Ⅲ染色）阳性。

（2）各类腹泻原因进一步调查

①水样泻

最常见，除渗透性、分泌性和运动障碍性腹泻表现为水样腹泻外，部分炎症性腹泻和轻度脂肪性腹泻也可表现为水样腹泻。

A、渗透性腹泻：有两大特点禁食后腹泻停止或减轻；粪便渗透压差扩大（＞50mOsm/kg），计算公式为290-2（[Na⁺]+[K⁺]）。常见原因是服用泻药和糖类消化/吸收不良，评估饮食和服用药物，必要时行氢呼气试验等检查可明确诊断。

B、动力障碍性腹泻：根据是否存在肠蠕动过速或紊乱的因素，一般易于明确。符合肠易激

综合征诊断者，可按照肠易激综合征处理。

C、分泌性腹泻：粪便量＞1L/d，有两大特点，可与渗透性腹泻鉴别：禁食不能缓解；粪便渗透压差正常（＜50mOsm/kg）。分泌性腹泻者应行X线钡剂检查、内镜检查加活检和（或）腹部CT等检査明确是否存在肠道结构性病变。选择性检测包括血铬粒素A、胃泌素、VIP、降钙素、5-羟色胺和尿五羟吲哚乙酸等。

②炎症性腹泻

首先须排除感染性，在此基础上进行X线钡剂检查、内镜检查加活检和（或）腹部CT等检査明确肠道的结构性病变。

③脂肪性腹泻

怀疑胰腺外分泌功能不足者可行胰泌素试验、粪便糜蛋白酶活性测定；怀疑小肠结构病变者行小肠X线钡剂检査、小肠镜检査加活检和（或）腹部CT等检査；怀疑小肠细菌过度生长时，可行小肠吸液细菌定量培养。

6、不明原因慢性腹泻

尽管对慢性腹泻病因进行了较全面评估，但还会有部分患者尤其是水样泻者的病因一时难以明确，这部分慢性腹泻可称为不明原因慢性腹泻。对这些慢性腹泻患者进行更深人的检查、

观察、试验治疗和随访，最终使病因得到明确。这类腹泻的主要病因包括显微镜下结肠炎、慢性特发性分泌性腹泻、功能性腹泻、肠易激综合征、胆酸诱导性腹泻、小肠细菌过度生长、胰性外分泌功能不足、糖吸收不良、泌肽性肿瘤等。近些年来，显微镜下结肠炎和胆酸吸收不良性腹泻在不明原因慢性腹泻中的病因作用受到重视。

（1）显微镜下结肠炎

该疾病被认为是慢性非血性水样泻最常见的病因之一（约占10%～20%）。这类结肠炎结肠镜检查黏膜正常或几乎正常，但结肠黏膜活检标本在显微镜下观察可发现特征性上皮内淋巴细胞浸润和（或）上皮下胶原纤维增厚，前者为主者称为淋巴细胞性结肠炎，后者为主者称为胶原性结肠炎，两种病理变化可有重叠。该病多见于中年慢性腹泻患者，女性比男性多见，诊断关键是结肠黏膜活检行病理检查。该病病因尚不清楚，常与乳糜泻等自身免疫性疾病相关，长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和（或）质子泵抑制剂、吸烟等可增加其发病危险性。治疗除对症治疗外，可试用5-氨基水杨酸、糖皮质激素、铋剂和（或）免疫调节剂等。

（2）胆酸吸收不良性腹泻

正常情况下95%以上肝脏分泌的胆酸到达盲肠之前在回肠被再吸收。这一肝肠循环被中断时，胆酸吸收减少或过量胆酸对结肠分泌刺激均可导致腹泻。胆酸吸收不良可分成3种类型：

①回肠功能障碍

回肠切除、回肠疾病和肠道旁路手术等。

②特发性

无结构异常，但存在原发性胆酸转运异常等缺陷。

③其他

包括胆囊切除术后、消化性溃疡病迷走神经切断术后、糖尿病和胰腺炎等。

同位素标记的硒-75-同型胆酸牛磺酸试验是最常用胆酸吸收不良检测方法。用该方法检测，慢性腹泻患者中特发性胆酸吸收不良者高达30%～60%，部分患者硒-75-同型胆酸牛磺酸检测异常可能是腹泻（肠蠕动过速）导致的结果，而不是腹泻原因。其他检测胆汁酸吸收不良的方法包括血浆C4（一种胆酸合成前体，胆酸吸收不良时其合成代偿性增加）水平和血清FGF19（即成纤维细胞生长因子19，是一种回肠激素，可调节胆酸合成）水平。治疗胆酸吸收不良性腹泻的有效药物包括胆酸赘合剂考来烯胺和考来替泊，但患者耐受性差。考来维仑和氢氧化铝有一定疗效。

（3）慢性特发性分泌性腹泻

对慢性分泌性腹泻的病因经过彻底评估（包括神经内分泌肿瘤、胆酸吸收不良、显微镜结肠炎等）仍未能明确病因者，可诊断为慢性特发性分泌性腹泻。这类腹泻多发生于原本相对健康者，起病突然类似于急性腹泻，但腹泻持续超过4周。该类腹泻可分成流行性和散发性。前者发病呈暴发性流行，可能与进食污染的水或食物有关，但确切致病因子不清。后者为个别发病，可能有旅行史，但不同于旅行者腹泻，因腹泻与旅行无直接相关性。腹泻为突然发生，发病不久腹泻程度就达到高峰，最初数月中体重可减轻十余斤或更多，此后就不再继续减轻。经验性抗生素、胆酸结合树脂等治疗无效。腹泻多为自限性，通常在6～24个月内停止。这类腹泻部分病例属于严重的感染后肠易激综合征。

鉴别诊断

1、营养不良

主要见于3岁以下婴幼儿。临床常见三种类型：能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少者称为消瘦型；以蛋白质供应不足为主，表现为水肿的称为浮肿型，介于两者之间的消瘦-浮肿型。

2、细菌性痢疾

由痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状，腹痛腹泻、里急后重，排脓血便等临床表现。

3、大便失禁

腹泻需与大便失禁区别，后者为不自主排便，多由神经肌肉性疾病或盆底疾患所致。

治疗

腹泻是症状，针对腹泻的原因治疗才是根本。

1、支持治疗和对症治疗

腹泻原因不明或疾病过程未得到控制时，需要支持治疗及必要的对症治疗。

（1）水、电解质和酸碱失衡及营养不良的处理

病情较轻者，可经口服支持；明显消瘦、营养不良者，除要素饮食外，应配合静脉补充营养物质，必要时可行全胃肠外营养。脂肪泻者应低脂饮食，必要时可口服中链甘油三酯。有贫血和（或）维生素缺乏者，也应作相应处理。

（2）止泻药

切勿盲目给予，有时反而会干扰腹泻对机体保护的一面（如感染性腹泻），甚至引起严重并发症（重度溃疡性结肠炎可诱发中毒性巨结肠）。但频繁排便会使患者不适难忍，严重水样泻可导致水、电解失衡，在这些情况下可短期使用作为辅助治疗。此外，止泻药是治疗功能性腹泻的主要措施之一。轻症者选用吸附药如药用碳、碱式碳酸铋、蒙脱石散剂等；症状明显者，选用复方地芬诺酯（每次1～2片，2～4次/日）或洛哌丁胺（每次2mg，1～3次/日），后者作用比前者强，剂量视腹泻次数调整。

（3）肠道微生态制剂

一些疾病存在肠道菌群紊乱，抗生素的应用也会诱发菌群紊乱，菌群紊乱可致腹泻。益生菌和益生元调节肠道菌群，改善肠道微生态环境，可作为一些腹泻的主要治疗或辅助治疗。如存在肠道细菌过度生长，可服用不被肠道吸收的抗生素利福昔明。

（4）生长抑素及其类似物

具有抑制神经内分泌肿瘤分泌激素、抗分泌和抑制肠蠕动作用，适用于类癌综合征、VIP瘤和其他神经内分泌肿瘤引起的腹泻，对不明原因的特发性分泌性腹泻也有一定疗效。

2、病因治疗

针对病因治疗是关键，对乳糖不耐受者饮食中避免乳制品；对乳糜泻患者给予无麦胶饮食；小肠细菌过度生长或肠道感染者给予抗生素治疗。

3、替代疗法

胰源性腹泻需补充胰酶。

日常护理

1、休息

给患者提供安静、舒适的休息环境，使其得到身心全面的休息，以减少力消耗和肠蠕动次数。另外，要注意患者的腹部保温，受凉会使病情加重。

2、饮食护理

给予易消化、少纤维素、富含热量、高蛋白、低渣软食，以利于肠道吸收。避免进食生冷刺激及含纤维素过多的食物。

3、腹泻护理

观察病情，了解患者腹泻次数，大便的性状，有无里急后重及全身中毒症状等；应安排该病患者入住离洗手间较近的房间，便于其大小便，或室内留置便器；指导患者和家属作好肛门及周围皮肤的护理：手纸要柔软，擦拭动作宜轻柔，便后用温水清洗肛门及周围皮肤，清洗后轻轻拭于局部，必要时涂抹无菌凡士林或抗生素软膏以保持皮肤的完整，生活不能自理者给予协助；监测患者的生命体征，观察有无脱水和电解质紊乱，遵医嘱及时给予补充液体、电解质、营养物质。

4、药物护理

护理人员应向患者及家属作好有关用药的解释工作，如药物的用法、作用、不良反应等，尽量避免选择成瘾性药物，且应在明确病因后应用，出现不良反应要及时报告医生。

5、心理护理及健康指导

由于对疾病不了解或病程较长，患者缺乏战胜疾病的信心，思想顾虑较重，久而久之患者会有抑郁或焦虑。护理人员应耐心向患者作好宣传解释工作，使其认识到积极配合治疗、良好的心态调节可使症状得到较好控制和长期缓解，从而帮助其树立战胜疾病的信心和勇气。规律生活，合理饮食，避免劳累，如有反复，及时就诊。

防治措施