流行病学

肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，而且是世界性的趋势。据统计，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。肺癌病人，男女之比约（3～5）：1，但近年来女性肺癌的发病率也明显增加；发病年龄大多在40岁以上。

临床类型和分类

1、2004年世界卫生组织（WHO）对肺癌的病理分类

（1）鳞状细胞癌；

（2）小细胞癌；

（3）腺癌；

（4）大细胞癌；

（5）腺鳞癌；

（6）多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌；

（7）类癌；

（8）唾液腺型癌。

另外将不典型腺瘤样增生，原位癌等统称为侵袭前病变。

2、非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）

（1）非小细胞癌

①鳞状细胞癌（鳞癌）：病人年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。

②腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌；少数则起源于大支气管。早期一般无明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发现血行转移，淋巴转移则较晚发生。

细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。

③大细胞癌：此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞质丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。预后很差。

（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）

发病比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于大支气管，大多为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的肿瘤组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。这一类肿瘤称为混合型肺癌。

3、根据发病部位分类

起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者称周围型肺癌。

病因与发病机制

至今不完全明确。

1、大量资料说明，长期大量吸烟是肺癌的一个致病因素。烟草燃烧时释放致癌物质，多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关。城市居民肺癌的发病率比农村高，可能与大气污染和烟尘中致癌物质较高有关。因此，应该提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境保护工作。

2、人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。

3、近来，在肺癌分子生物学方面的研究表明，癌基因，如Ras家族、MYC家族；抑癌基因，如P53；以及其他基因，如表皮生长因子及其受体转化生长因子B1基因、nm23-H1基因等表达的变化与基因突变同肺癌的发病有密切关系。

症状

肺癌的临床表现与肿瘤的部位、大小、是否压迫或侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状，大多在胸部X线检查时发现。肿瘤在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为上呼吸道感染。当肿瘤继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大量咯血则少见。中心型肺癌的病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，发生阻塞性肺炎和肺不张，临床上出现胸闷、哮喘、气促、发热和胸痛等症状。

晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹、声音嘶哑。③压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。④侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性、大量积液，可以引起气促；有时肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛。⑤肿瘤侵入纵隔，压迫食管，可以引起吞咽困难。⑥肺上沟瘤，也称Pancoast肿瘤，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第一肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经和脊椎等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（Horner综合征）。肺癌血行转移后，按累及的器官而产生不同症状。

少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。

并发症

实验室检查

1、痰细胞学

检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出。痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型。痰检查的准确率为80%以上。起源于较大支气管的中心型肺癌，特别是伴有血痰的病例，痰中找到癌细胞的机会更多。临床上对肺癌可能性较大者，应连续数日重复送痰液进行检查。

2、胸水检查

抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找癌细胞。

3、血液肿瘤标志物检测

目前常用于肺癌诊断的肿瘤标志物有癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和细胞角蛋白片段CYFRA-2-11等。

4、基因检测

在取得肿瘤标本后进行基因检测，可以协助诊断及靶向治疗药物的选择。

5、经胸壁穿刺活组织检查

这个方法对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查适应证。

6、转移病灶活组织检查

晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确诊断。

诊断要点

1、肺癌诊断依靠检查筛查

只有在病变早期得到诊断和治疗，才能获得较好的疗效。为此应当广泛进行防癌的宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。对40岁以上人群，定期进行胸部X线普查。中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，并作检查。如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的诊断，应作进一步检查，不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间，必要时应剖胸探查。目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。诊断主要依靠上述检查手段。

2、肺癌的分期和TNM分类

肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义。世界卫生组织按照肿瘤的大小（T），淋巴结转移情况（N）和有无远处转移（M）将肺癌加以分类，为目前世界各国所采用，介绍如下：

（1）T分期

T_x：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

T₀：无原发肿瘤证据。

T_is：原位癌。

T₁：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。

T_1a：肿瘤最大径≤2cm，T_1b：肿瘤最大径＞2cm，≤3cm。

T₂：肿瘤最大径＞3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆凸2cm以外；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不张，不包括全肺不张。符合以上任何一个条件即归为T₂。

T_2a：肿瘤最大径＞3cm，≤5cm，T_2b：肿瘤最大径>5cm，≤7cm。

T₃：肿瘤最大径>7cm；直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；距隆凸<2cm（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T₁），但未侵及隆凸；全肺不张或者阻塞性肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T₃。

T₄：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆凸、喉返神经、气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立性癌结节。

（2）N分期

N_x：区域淋巴结无法评估。

N₀：无区域淋巴结转移。

N₁：同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。

N₂：同侧纵隔内和（或）隆凸下淋巴结转移。

N₃：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结转移。

（3）M分期

M_x：远处转移不能被判定。

M₀：无远处转移。

M₁：远处转移。

M_1a：胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数病人胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液考虑入分期的因素内，病人仍应分为T_1～3）。

M_1b：肺及胸膜外的远处转移。

（4）2009年国际抗癌联盟（UICC）新的肺癌TNM分期（第7版）

0期：T_isN₀M₀。

ⅠA期：T_1a，bN₀M₀。

ⅠB期：T_2aN₀M₀。

ⅡA期：T_1a，bN₁M₀；T_2aN₁M₀；T_2baN₀M₀。

ⅡB期：T_2baN₁M₀；T₃N₀M₀。

ⅢA期：T₁，T₂N₂M₀；T₃N₁，N₂M₀；T₄N₀，N₁M₀。

ⅢB期：T₄N₂M₀；任何T分期N₃M₀。

Ⅳ期：任何T分期任何T分期M_1a，M_1b。

鉴别诊断

1、肺结核

（1）肺结核球

易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶。

（2）粟粒性肺结核

易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。

（3）肺门淋巴结结核

在X线片上肺门块影可能误诊为中心型肺癌，肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血。应当指出，肺癌可以与肺结核合并存在。两者的临床症状和X线征象相似而易被忽视，以致延误肺癌的早期诊断。

2、肺部炎症

（1）支气管肺炎

早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线片表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于1个肺段或肺叶。经抗生素药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。

（2）肺脓肿

肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性；X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。支气管造影多可见空洞充盈，并常伴有支气管扩张。

3、肺部其他肿瘤

（1）良性肿瘤

如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程长，生长缓慢，临床上大多没有症状。X线片呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。

（2）支气管腺瘤

是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咳血。X线表现，有时也与肺癌相似。经支气管镜检查，诊断未能明确者应尽早行开胸探查术。

4、纵隔淋巴瘤

可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴瘤生长迅速。临床上常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大。在X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大。对放射疗法高度敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。纵隔镜检查亦有助于明确诊断。

治疗

（一）治疗

目前对肺癌主要采取以外科手术为主的综合治疗。首选疗法是外科手术，它是唯一可能将肺癌治愈的方法。然而，肺癌是一种全身性疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗及其他治疗联合应用，进行综合治疗。遗憾的是80%的肺癌病人在明确诊断时已失去手术机会，仅约20%的病例可手术治疗。目前手术的远期（5年）生存率最好仅为30%～40%，效果不能令人满意。因此，必须提高对肺癌的警惕性，早诊早治，进一步探讨新的有效治疗方案和方法；此外，对现行的各种治疗方法必须恰当地联合应用，进行综合治疗，这样才有可能提高肺癌的治疗效果。具体的治疗方案应根据肺癌的TNM分期、细胞病理类型、病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行认真详细的综合分析后，确定个体化的治疗方案。

非小细胞肺癌和小细胞肺癌在治疗方面有很大的不同。一般来讲，非小细胞肺癌T₁或T₂N₀M₀病例以完全性切除手术治疗为主；而Ⅱ期和Ⅲ期病人则应加作术前后化疗、放疗等综合治疗，以提高疗效。Ⅲ_B期与Ⅳ期病人则以非手术治疗为主。

小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈。可采用化疗→手术→化疗，化疗→放疗→手术→化疗或化疗→放疗→化疗，以及附加预防性全脑照射等积极的综合治疗，已使疗效比过去有明显提高。

1、手术治疗

（1）目的：是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病例，癌肿位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，临床上称为支气管袖状肺叶切除术。如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端端吻合，称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。肺切除的同时，应进行系统性肺门和纵隔淋巴结清除术。

近年来，以电视胸腔镜技术为代表的微创胸外科有了很大发展，目前对于Ⅰ期非小细胞肺癌，电视胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫术已成为公认的可选择的手术方式，该术式损伤小，恢复快，近、远期疗效与传统手术相当。

对于已侵犯胸膜、胸壁、心包、大血管或其他邻近器官组织（T₃、T₄）而淋巴结分期为N₀或N₁者，可根据情况（如能切除者）进行扩大的肺切除术，例如联合胸壁切除及重建术、心包部分切除术、胸膜剥脱术、左心房部分切除、大血管部分切除重建等手术，扩大肺癌切除手术的范围大、损伤重，故在病例选择方面应特别慎重。

（2）禁忌证

①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M₁病例）。

②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。

③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者。

④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。

⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N₃）转移等，是否行肺切除，应慎重考虑。

2、放射治疗

是局部消灭肺癌病灶的一种手段。在各种类型的肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。可应用于不能手术治疗的病人或作为术前、后的辅助治疗。晚期肺癌病例，伴有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛以及肿瘤复发者，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状。目前放射治疗方法进展很快，如适形放疗、立体定向放疗（γ刀）及调强放疗等。

放射疗法可引起疲乏、胃纳减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞等放射反应和并发症，应给予相应处理。

对于肺癌脑转移病例，若颅内病灶较局限，可采用γ刀放射治疗，有一定的缓解率。

3、化学治疗与靶向治疗

对有些分化程度低的肺癌。特别是小细胞肺癌，疗效较好。化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与手术、放射等疗法综合应用。以防治肿瘤转移复发，提高治愈率。

目前常用药物有：健择、紫杉醇、多西紫杉醇、诺维本、丙卡巴肼、顺铂、卡铂等。应根据肺癌的类型和病人的全身情况合理选用药物，并根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法决定疗程的长短以及哪几种药物联合应用、间歇给药等，以提高化疗的疗效。近年来，根据分子生物学研究，针对肺癌发病的分子机制确定的治疗靶点，发展起来多种靶向治疗药物，如吉非替尼等，在有特定基因突变的病人，明显延长了病人生存期。

需要注意的是，目前化学药物对肺癌疗效仍然不能令人满意，症状缓解期较短，副作用较多。临床应用时，应掌握药物的性能和剂量，并密切观察副作用。出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等情况时要及时调整药物剂量或暂缓给药。

4、中医中药治疗

按病人临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论治法则治疗肺癌，一部分病人的症状可得到改善，寿命延长。

5、免疫治疗

近年来，通过实验研究和临床观察，发现人体的免疫功能状态与肿瘤的生长发展有一定关系，从而促进免疫疗法的应用。

（1）特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，作皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子、肿瘤核糖核酸等生物制品。

（2）非特异性免疫疗法：用转移因子、干扰素、胸腺素、香菇多糖等生物制品，激发和增强人体免疫功能。

（二）预后

非小细胞肺癌，T₁（或T₂N₀M₀）病例经手术治疗后，约有半数的人能获得长期生存，有的报告其5年生存率可达70%以上。Ⅱ期及Ⅲ期病例生存率则较低。据统计，我国目前的肺癌手术的切除率为85%～97%，术后30天死亡率在2%以下，总的5年生存率为30%～40%。影响远期疗效的主要因素有：肿瘤的病理类型，肿瘤的大小和侵犯范围，有无淋巴结转移，手术方式，支气管切缘是否有癌残留，年龄以及病人的全身情况和免疫状态等。

日常护理

1、术前护理

（1）戒烟

肺癌病人术前应戒烟2周以上。

（2）保持呼吸道通畅

若痰液黏稠不易咳出，可行超声雾化。

（3）防治呼吸道感染

有呼吸道感染症状者，遵医嘱应用抗生素。

（4）适应性训练

指导病人进行腹式呼吸与有效咳嗽和翻身的训练。

2、术后护理

（1）体位

麻醉清醒、血压平稳后改为半卧位。肺叶切除病人可取侧卧位，一侧全肺切除病人，避免完全侧卧，以防止纵隔移位压迫健侧肺，可采取1/4侧卧位。

（2）病情观察

术后密切监测血压、心率、呼吸等变化，注意有无血容量不足和心功能不全的发生。

（3）呼吸道护理

①术后带气管插管返回病房的病人，应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足。观察呼吸深度、频率、动脉血氧饱和度是否正常。

②对于术前心肺功能差、术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。机械通气时，应及时清除呼吸道分泌物。吸痰操作宜轻柔敏捷，每次吸痰不超过15秒，吸痰前吸氧浓度调至70%以上。

③鼓励并协助深呼吸及咳嗽，每1～2小时叩背排痰1次。术后早期由护士协助完成。

④痰液黏稠时可采用超声雾化吸入，在吸入液体中加入抗生素、激素效果更佳。

（4）闭式胸腔引流护理

定时观察胸腔引流是否通畅，术后早期特别注意观察引流量。当病人翻身时，注意保护引流管，避免牵拉、受压或脱出。

（5）术后上肢功能康复训练

适时早期活动可促进呼吸运动，防止肺不张和患侧肩关节僵硬。

（6）术后并发症预防及护理

①肺不张与肺部感染：大多发生于手术后48小时内，预防的主要措施是术后早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动，避免限制呼吸的胸廓固定和绑扎。发生肺不张或感染后，协助病人排痰，雾化吸入，或用支气管镜吸痰。

②急性肺水肿：肺切除术后特别是伴有心、肾功能不全的病人，避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿的发生。一旦出现急性肺水肿，应立即减慢输液速度，迅速采取利尿、强心等治疗措施。

③心律失常：高龄、冠心病患者胸部手术后心律失常发生率较高，对这样的病人术后要及时去除并发心律失常的诱因，严重的心律失常应用抗心律失常药物治疗。

（7）放射治疗肺部并发症的护理

照射量越大或照射体积越大，越容易产生放射性肺损伤。肺损伤早期为放射性肺炎阶段，后期为肺纤维化阶段。放射性肺损伤一旦发现，应减小剂量或停止照射，同时应用抗生素预防或控制肺内感染。对于有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、矽肺以及肺功能障碍的肺癌病人，选择放射疗法应慎重。

3、健康教育

（1）了解吸烟的危害，鼓励戒烟。

（2）术后需要化疗或放疗时，应使病人理解治疗意义，并按时接受治疗。

（3）了解预防呼吸道感染的重要性。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。

（4）定期复查，若出现伤口疼痛、剧烈咳嗽及咯血等症状时，应返院治疗。

防治措施