急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure）指原有呼吸功能正常，由于各种原因引起突发的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。根据病因可分为急性Ⅰ型呼吸衰竭和急性Ⅱ型呼吸衰竭。常见症状有呼吸困难、发绀、精神神经症状、循环系统表现、消化和泌尿系统表现等。

流行病学

临床类型和分类

根据病因可分为急性Ⅰ型呼吸衰竭和急性Ⅱ型呼吸衰竭。

1、Ⅰ型呼吸衰竭

Ⅰ型呼吸衰竭又称低氧血症型呼吸衰竭或换气障碍型呼吸衰竭。主要因肺实质病变引起。血气主要改变是动脉氧分压下降，这类患者在疾病早期常伴有过度通气，故动脉PaCO₂常降低或正常。若合并呼吸道梗阻因素，或疾病后期，PaCO₂也可增高。由于肺部病变，肺顺应性都下降，换气功能障碍是主要的病理生理改变，通气/血流比例失调是引起血氧下降的主要原因，也大多有不同程度的肺内分流增加。

2、Ⅱ型呼吸衰竭

Ⅱ型呼吸衰竭又称通气功能衰竭。动脉血气改变特点是PaCO₂增高，同时PaO₂下降，基本病理生理改变是肺泡通气量不足。这类病患若无肺内病变，则主要问题是CO₂潴留及呼吸性酸中毒。单纯通气不足所致的低氧血症不会很重，而且治疗较易。因通气不足致动脉氧分压低到危险程度以前，PaCO₂的增高已足以至致命。

病因与发病机制

完整的呼吸过程由相互衔接且同时进行的外呼吸、气体运输和内呼吸三个环节组成。参与外呼吸（即肺通气和肺换气）任何一个环节的严重病变都可导致呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭晩期严重阶段可出现Ⅱ型呼吸衰竭，而Ⅱ型呼吸衰竭经治疗好转后，可经Ⅰ型呼吸衰竭阶段后最终治愈。

1、急性Ⅰ型呼吸衰竭

主要由各种导致急性换气功能障碍的疾病所致。

（1）急性重症肺炎

可由细菌、病毒、真菌等因素引起，也可因误吸所致。

（2）肺水肿

①心源性肺水肿：各种严重心脏病、心力衰竭所引起。

②非心源性肺水肿：最为常见的是急性呼吸窘迫综合征，其他尚有复张性肺水肿、急性高原病等。此类疾病常可引起严重的低氧血症。

（3）肺血管疾患

肺栓塞是引起急性呼吸衰竭的常见病因。

（4）胸壁和胸膜疾患

大量胸腔积液、自发性气胸、胸壁外伤、胸部手术损伤等，可影响胸廓运动和肺脏扩张，导致通气量减少和（或）吸入气体分布不均，损害通气和（或）换气功能，临床上常见为Ⅰ型呼吸衰竭，但严重者也可为Ⅱ型呼吸衰竭。

2、急性Ⅱ型呼吸衰竭

由导致急性通气功能障碍的疾病所致。

（1）气道阻塞

呼吸道感染、呼吸道烧伤、异物、喉头水肿引起上呼吸道急性阻塞是引起急性Ⅱ型呼吸衰竭的常见病因。

（2）神经肌肉疾患

由于呼吸中枢调控受损或呼吸肌功能减退造成肺泡通气不足，引起Ⅱ型呼吸衰竭。脑血管意外、颅脑外伤、脑炎、一氧化碳中毒、安眠药中毒致呼吸中枢受抑制，重症肌无力、有机磷中毒、多发性肌炎、低钾血症、周期性瘫痪等致呼吸肌受累。

症状

1、呼吸困难

呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。多数患者有明显的呼吸困难，可表现为频率、节律和幅度的改变。较早表现为呼吸频率增快，病情加重时岀现辅助呼吸肌活动加强，如三凹征。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如潮式呼吸、比奥呼吸等。

2、发绀

发绀是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低90%时，可在口唇、指甲等处出现发绀。另应注意，因发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，所以红细胞增多者发绀更明显，贫血者则不明显或不出现发绀。因严重休克等引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现发绀，称作外周性发绀；而真正由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀，称作中央性发绀。发绀还受皮肤色素及心功能的影响。

3、精神神经症状

急性缺氧可出现精神错乱躁狂、昏迷、抽搐等症状。如合并急性CO₂潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停。

4、循环系统表现

多数患者有心动过速；严重低氧血症和酸中毒可导致心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。

5、消化和泌尿系统表现

严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高，个别病例尿中可出现蛋白、红细胞和管型。因胃肠道黏膜屏障功能受损，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或发生应激性溃疡，引起上消化道出血。

并发症

缺氧、二氧化碳潴留可导致多系统损害，常见的有：

1、循环系统

心动过速、心律失常、循环衰竭、心搏停止等。

2、消化系统

肝脏损害导致转氨酶升高，胃肠黏膜损害导致应激性溃疡出血等。

3、泌尿系统

肾脏损害导致红细胞尿、蛋白尿、肾衰竭等。

4、内环境

二氧化碳潴留导致呼吸性酸中毒，缺氧导致机体无氧酵解增加岀现代谢性酸中毒，电解质紊乱等。

5、出凝血系统

血液处于高凝状态，血管内皮细胞损伤，易出现血栓。

实验室检查

动脉血液气体分析：对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗均具有重要意义。pH可反映机体的代偿状况，有助于鉴别急性或慢性呼吸衰竭。当PaCO₂升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO₂升高、pH＜7.35，则称为失代偿性呼吸性酸中毒。需要指出，由于血气受年龄、海拔高度、氧疗等多种因素影响，具体分析时一定要结合临床情况。

诊断要点

1、确诊呼吸衰竭

动脉血气分析是急性呼吸衰竭的确诊指标。

2、判断呼吸衰竭原因

根据临床症状、体征和辅助检査结果，综合分析判断导致急性呼吸衰竭的原因。

鉴别诊断

1、先天性膈疝

严重型先天性膈疝临床症状主要表现为呼吸急促，青紫，反复呕吐，需与呼吸衰竭鉴别，但此病的普通治疗不能缓解症状。胸腹部影像学检查可以诊断。

2、亚硝酸盐中毒

由于亚硝酸盐与血红蛋白作用使Fe²⁺氧化为Fe³⁺，形成高铁血红蛋白从而失去携氧能力，并同时阻止正常血红蛋白释放氧，导致机体组织器官缺氧。患者表现为头晕、头痛、发绀等，其发绀程度与呼吸困难不成正比，为其重要临床特征。根据明确的病史、典型临床表现以及高铁血红蛋白试验阳性等，能够明确诊断。

治疗

呼吸衰竭的总体治疗原则是：加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱因的治疗；加强一般支持治疗以及对其他重要脏器功能的监测与支持。

1、保持呼吸道通畅

对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。气道不畅使呼吸阻力增加，呼吸功耗增多，会加重呼吸肌疲劳；气道阻塞致分泌物排岀困难将加重感染，同时也可能发生肺不张，使气体交换面积减少；气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，短时间内致患者死亡。

保持气道通畅的方法主要有：若患者昏迷应使其处于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；清除气道内分泌物及异物；若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气道。人工气道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管及气管切开，后两者属气管内导管。简便人工气道主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，待病情允许后再行气管插管或气管切开。气管内导管是重建呼吸通道最可靠的方法。

若患者有支气管痉挛，需积极使用支气管扩张药物，可选用β₂肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。在急性呼吸衰竭时，主要经静脉给药。

2、氧疗

通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧疗。对于急性呼吸衰竭患者应给予氧疗。

（1）吸氧浓度

确定吸氧浓度的原则是在保证PaO₂迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SpO₂）达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭的主要冋题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度（＞35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO₂潴留。对于伴有髙碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要将给氧浓度设定为达到上述氧合目标的最低值。

（2）吸氧装置

①鼻导管或鼻塞：主要优点为简单、方便，不影响患者咳痰、进食；缺点为氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响。高流量时对局部鼻黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

②面罩：主要包括简单面罩、带储气囊无重复呼吸面罩和文丘里面罩。主要优点为吸氧浓度相对稳定，可按需调节，且对鼻黏膜刺激小；缺点为在一定程度上影响患者咳痰、进食。

3、增加通气量、改善CO₂潴留

（1）呼吸兴奋剂

呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，加重CO₂潴留；脑缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能应基本正常；不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，不宜用于以肺换气功能障碍为主所致的呼吸衰竭。常用的药物有尼可刹米和洛贝林，用量过大可引起不良反应。近年来这两种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑，该药对于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和慢阻肺并发急性呼吸衰竭者均有显著的呼吸兴奋效果。

（2）机械通气

当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助通气装置（有创或无创呼吸机）来改善通气和（或）换气功能，即为机械通气。

①呼吸衰竭时应用机械通气的主要目的：增加肺泡通气量，降低PaCO₂；改善肺的气体交换效能；减少呼吸功耗，使呼吸肌得以休息。

②气管插管的指征：因病而异。当急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时，应行气管插管使用机械通气。机械通气过程中应根据血气分析和临床资料调整呼吸机参数。

③机械通气的主要并发症：通气过度，造成呼吸性碱中毒；通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；血压下降、心输出量下降、脉搏增快等循环功能障碍；气道压力过高或潮气量过大导致气压伤，如气胸、纵隔气肿或间质性气肿；人工气道长期存在可并发呼吸机相关肺炎（VAP）。

④无创正压通气（NPPV）：近年来，无创正压通气（NPPV）用于急性呼吸衰竭的治疗取得了良好效果。经鼻/面罩行无创正压通气，无需建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发症发生率低。但患者应具备以下基本条件：清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。

4、病因治疗

如前所述，引起急性呼吸衰竭的原发疾病多种多样，在解决呼吸衰竭本身所致危害的前提下，针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。

5、一般支持疗法

电解质紊乱和酸碱平衡失调的存在，可以进一步加重呼吸系统乃至其他系统脏器的功能障碍，并干扰呼吸衰竭的治疗效果，因此应及时加以纠正。加强液体管理，防止血容量不足和液体负荷过大，保证血细胞比容在一定水平，对于维持氧输送能力和防止肺水过多具有重要意义。呼吸衰竭患者由于摄入不足或代谢失衡，往往存在营养不良，需保证充足的营养及热量供给。

6、其他重要脏器功能的监测与支持

呼吸衰竭往往会累及其他重要脏器，因此应及时将重症患者转入ICU，加强对重要脏器功能的监测与支持，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍和弥散性血管内凝血（DIC）等。特别要注意防治多脏器功能障碍综合征。

日常护理

1、一般护理

（1）保持病室空气清新，避免烟尘等刺激性气味，禁止吸烟。

（2）密切观察患者生命体征，以及喘息，咳嗽，咳痰等变化。

（3）卧床休息，胸闷喘息取半卧位，病情缓解或轻症患者可适当活动，逐渐增加活动量，不宜过度劳累。

（4）氧疗，持续低流量吸氧。

（5）做好口腔及皮肤护理。

（6）必要时给予排痰、吸氧及呼吸机辅助呼吸。

2、饮食护理

（1）少食甜黏肥腻之品，以免助湿生痰，戒烟酒，忌辛辣刺激类食品。

（2）提供色香味美适宜的多样化食物，促进食欲。

3、情志护理

（1）调节情志，保持情绪乐观、稳定，避免忧郁、怒等，保证机体气机调畅，气血冲和。

（2）采用缓慢缩唇呼吸、渐进性放松和想象疾病已经好转等方法缓解急躁情绪。

4、健康指导

（1）向患者及家属讲解疾病基本知识，减轻思想顾虑，学会自我照护。

（2）教会患者缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流及有效咳嗽、咳痰，提高患者的自我保健及护理能力，促进康复。教会患者及家属合理使用氧疗勿自行调节氧流量。

（3）指导帮助患者保持良好心态，积极配合治疗护理。

（4）劳逸结合，适量运动，以增强体质改善肺功能。

（5）预防上呼吸道感染，注意保暖，换季、流感季节减少外出。

（6）给予低盐低脂清淡饮食，戒烟，限制饮酒。

（7）如有感冒尽快就诊处理，避免病情加重，控制感染。

防治措施