肺炎链球菌肺炎（streptococcuspneumoniae）是由肺炎链球菌（SP）或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎（CAP）的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线影像呈肺段或肺叶急性炎性实变。因抗生素的广泛使用，使本病的起病方式、症状及X线影像改变均不典型。

流行病学

肺炎链球菌性肺炎散发于世界各地，迄今未见到国内外有关发病率的报道。一般少有真正的流行，但1918年流感大流行后继发的链球菌肺炎呈小流行，死亡率高达30%～35%。多为内源性感染，传染源为带菌者本身，当机体抵抗力降低时，吸入上呼吸道含菌的分泌物而发病。儿童和老年体弱者易患本病。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

机体免疫功能正常时，肺炎链球菌（SP）是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，带菌率随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的SP入侵人体而致病。SP除引起肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。

（二）发病机制

SP为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。SP不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，之后含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

症状

冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染相伴行。男性较多见。吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制者均易受SP感染。

1、?症状

（1）发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。

（2）起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

（3）可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

（4）痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。

2、体征

（1）患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。

（2）有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。

（3）重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。重症感染时可伴有休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

并发症

SP肺炎的并发症近年已很少见。

1、严重脓毒症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。

2、其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。

实验室检查

1、血常规

血白细胞升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。

2、痰涂片及培养

痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。痰标本要及时送检，在抗生素应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。

3、其他

（1）聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

（2）尿SP抗原可阳性。

（3）约10%～20%患者合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。

（4）如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。

诊断要点

1、肺炎链球菌肺炎的诊断参考社区发病、典型临床表现、X线呈叶段实变、实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增多、C-反应蛋白升高等。

2、标准的病原学诊断依据是血液、胸腔积液和防污染下呼吸道标本培养分离到肺炎链球菌。

3、合格痰标本涂片见到典型的成对或短链状排列的G球菌有重要诊断价值。

4、新发展的尿液肺炎链球菌抗原检测是非常有用的诊断技术。

鉴别诊断

1、干酪样肺炎

即大片浸润型肺结核，与肺炎球菌肺炎相似，但前者起病缓慢常呈长时间低热、乏力，痰中易于找到结核分枝杆菌，X线检查显示病变多在肺尖或锁骨上下区域，密度不均，消散缓慢，且易于形成空洞或在肺组织内播散，抗感染治疗无效。

2、其他病原体所致肺炎

（1）葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。

（2）革兰阴性杆菌所致的肺炎则多见于年老体弱者、原有慢性心肺疾患者或有免疫缺陷者，常为医院内继发感染。痰液和（或）血液的阳性细菌培养结果是诊断的重要依据。

（3）病毒和支原体肺炎病情一般较轻，白细胞无明显改变。临床经过、痰液病原体分离及血液免疫学试验对鉴别诊断有重要意义。

3、急性肺脓肿

早期表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病情发展，可出现具有特征性的大量脓臭痰。X线检查可见脓腔及液平，肺部病变吸收费时较长，完全吸收需8周以上。

4、肺癌

肺癌可以伴发阻塞性肺炎，但肺癌患者年龄较大，常有刺激性咳嗽和痰中带血，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或伴有肺门淋巴结大、肺不张等。必要时需进一步做CT、MRI、纤维支镜、痰液脱落细胞检查等，以明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、抗生素治疗

（1）首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。

（2）对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物。

（3）感染MDR多耐药菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

2、支持疗法

（1）患者卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休克。

（2）剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。

（3）鼓励饮水每日1-2L，失水者可输液。

（4）中等或重症患者（PaO₂＜60mmHg或有发绀）应给氧。

（5）若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。

（6）烦躁不安、谵妄、失眠酌用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。

3、并发症的处理

经抗生素治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。

（1）若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。

（2）若持续发热应寻找其他原因。约10%～20%SP肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极引流排脓。

（二）预后

本病通常预后好，但存在下列因素则预后差，如老年体弱，患有心、肺、肝、肾及代谢疾病者，体温、血白细胞计数不高者及免疫缺陷者，病变广泛、多叶受累者，严重并发症如伴感染性休克者。

日常护理

1、休息与活动

急性期必须绝对卧床休息，避免任意移动患者，给予的护理和治疗应集中在同一时间内完成，使患者有充足的时间休息，感染性休克患者应安排在监护室。

2、环境管理

保持环境整洁、安静、舒适、安全、干燥通风，冬季注意保暖。室内通风每日2次，每次10～30分钟；室温保持在18℃～20℃，相对湿度为55%～60%为宜。

3、保持身体各部位的清洁、舒适

（1）体温超过38.5℃时，给予物理降温，如头额部冰敷，醇浴，温水擦浴，物理降温后30分钟测量体温并记录。

（2）高热降温时大量出汗，应随时更换衣服、床单，避免受凉，保持床单位整洁、干燥、舒适及患者皮肤的完整性，每日床上擦浴1次。

（3）发热、咳嗽、咳痰和应用抗生素等，易造成口腔干燥、黏膜损伤、口唇疱疹等，应随时注意口腔卫生，做好口腔护理。

4、观察病情

体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、尿量及痰液的性状、量的变化。对感染性休克患者应尽快建立两条静脉通道，以便及时补充血容量。

5、饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。根据患者的饮食习惯，鼓励家属给予患者爱吃的饮食，可采取少量多餐制；高热大量出汗时，除静脉补给液体外，鼓励患者多饮水以维持足够本液，稀释痰液，以利咳出，每日水摄入量应维持在2000ml以上。

防治措施

避免受凉、淋雨、过度疲劳、醉酒等诱发因素。对于年老体弱、患有糖尿病、慢性心肺疾患、慢性肝病、器官移植等免疫功能减退者，注射多型组合的纯化荚膜抗原疫苗。