流行病学

重型颅脑损伤继发脑积水相当多见，发生率为10%～34%，外伤性脑积水根据发生的时间可分为急性和慢性两类。自受伤后数小时至2周之内发生者均为急性脑积水，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜绒毛被红细胞阻塞所致，多为梗阻性。伤后3周乃至6个月甚至1年始发病者为慢性脑积水，为脑脊液吸收障碍所致，多为交通性。

临床类型和分类

外伤后脑积水有急性、慢性两种。

1、急性脑积水

自伤后数小时至2周之内发生者均为急性脑积水。

2、慢性脑积水

伤后3周乃至半年甚至1年始发病者为慢性脑积水。

病因与发病机制

脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，因此，可以在软膜与蛛网膜之间发生粘连甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。这与化脓性脑膜炎所造成的蛛网膜下腔梗阻引起的脑积水相类似，即由脉络丛产生的脑脊液虽然可以流出脑室，但却受阻于蛛网膜下腔而在脑基底池、环池及侧裂池等处阻碍脑脊液经脑凸面循环至蛛网膜粒吸收。因此，病人往往出现颅内压增高症状，且脑室系统也随之扩大，如果没有得到及时合理的治疗，病情将日趋恶化。有时脑脊液循环梗阻发生在脑室系统之内，引起一侧或双侧脑室积水，这种情况多系脑室穿通伤或髓内血肿破入脑室所致，常在室间孔、导水管或四脑室出口处发生阻塞。间或可因小脑幕切迹疝，脑干移位而致环池闭塞或导水管受压迫也能引起脑积水；或因不适当的大骨瓣减压，脑严重膨出、移位，导致脑脊液循环受阻而伴发脑积水亦时有发现。

外伤后脑积水有急性、慢性两种，自伤后数小时至2周之内发生者均为急性脑积水，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红细胞阻塞所致进行性颅内压增高显著，临床上较常见。伤后3周乃至半年甚至1年始发病者为慢性脑积水，这类病人多有蛛网膜增厚纤维性变、室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘等病理改变，常以脑脊液吸收障碍为主。Johnston认为脑脊液的吸收与蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差以及蛛网膜绒毛颗粒的阻力有关。当脑外伤后颅内压增高时，上矢状窦的压力随之升高，使蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差变小，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压甚至关闭，直接影响脑脊液的吸收。由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高，脑室乃进行性扩大。因此，慢性积水的初期，病人的颅内压是高于正常的，及至脑室扩大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才渐使颅内压下降至正常范围，故临床上称之为正常颅压脑积水。但由于脑脊液的静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室不断继续扩大，脑萎缩加重而致进行性痴呆。

症状

外伤后脑积水因发病急、缓不同，临床表现也有所不同。急性者以进行性颅内压增高为主，脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，虽经脱水、排除血肿、减压手术及激素等多方治疗，但意识恢复欠佳。病人颅内压持续升高，减压窗脑膨隆，脑脊液蛋白含量增加，颅内又无其他残留或迟发血肿存在，故易误诊为迁延性昏迷或植物人。慢性者多表现为正常颅压脑积水，自伤后至出现脑积水症状平均为4.18个月，一般都不及1年。病人逐渐出现痴呆、步态不稳、反映迟钝及行为异常，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。测压时腰穿或脑室内压力大都正常，脑脊液蛋白含量升高。眼底检查亦无视乳突水肿现象。

并发症

实验室检查

诊断要点

外伤后脑积水采用CT扫描诊断，其发生率仅为1.3%～8%左右，是当前较准确的诊断手段之一。大凡严重脑外伤病人，经过及时合理的处理之后，病情虽已稳定但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现时，应及时进行影像学检查。

鉴别诊断

注意与脑萎缩相鉴别，脑萎缩的影像学特点是侧脑室普遍扩大、脑沟增宽、无脑室周围的透亮水肿区，MRI冠状面两侧脑室顶之间的夹角大于140°。

治疗

（一）治疗

在疑有外伤性脑积水时，即应早做影像学检查及时明确诊断，尽快实施分流手术，以缓解由脑积水而引起的进行性脑组织萎缩。条件不允许者，可暂行侧脑室外引流。无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术。常用的分流装置的方法有脑室-腹腔及脑室-心房两种。

（二）预后

手术后神经症状一般得到改善，例如头痛减轻，思维恢复，精神较为活泼，步态较正常。

日常护理

1、一般护理

（1）卧床休息

保持病房安静，尽量减少不必要的搬动。

（2）监测体征

严密观察患者神志、瞳孔的变化，监测生命体征，特别应注意患者头痛的部位、性质及时间，是否伴有呕吐，每15～30分钟巡视病房1次，一旦发现异常时，立即通知医生。

（3）抬高头部

患者头部置一软枕，并抬高15～30°，头偏向一侧，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。

（4）脱水剂应用

及时准确地遵医嘱使用脱水剂，250mL甘露醇要求在15～30分钟内滴完，并注意观察疗效。

（5）保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅，昏迷患者宜取侧卧位或侧俯位，口角向下，利于咽喉、口腔内分泌物向外流出，防止倒吸。清醒患者要鼓励咳嗽和深呼吸，注意保暖。

（6）记录尿量

留置尿管，准确记录24小时出人量。

2、脑室-腹腔分流术的护理

（1）术前护理

①心理护理

由于患者对疾病缺乏了解，对手术有恐惧感，我们应主动与患者交谈，解释疾病的性质及危害性，手术的必要性，向患者介绍手术医生情况，让患者对医生充满信任感，减轻恐惧及疑虑，使其身心处于最佳状态下接受手术。

②术前准备

A、10～12小时按开颅常规剃头，洗头外还需备皮，从胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部，注意脐部清洁。

B、术前8～10小时禁食，交叉配血，普鲁卡因皮试，青霉素皮试，手术晨置尿管，术前30分钟肌注阿托品、鲁米那。

（2）术后观察及护理

①观察体征

密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动，每1小时测BP、P、R及瞳孔变化1次，并记录。

②注意体温的变化

体温在38.5℃以上应采取有效的降温措施，以降低脑细胞的耗氧量及基础代谢，可给以冰敷、冰枕、冰冻输液和冰袋放置两侧颈部、双腋下及腹殷沟。对降温患者应观察面色、P、R及出汗体征，防止发生虚脱。

③保持呼吸道通畅

及时清除呼吸道的分泌物和呕吐物。

④氧气吸入

氧流量为2～4L/min，清醒患者鼓励咳嗽，昏迷患者定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物防止吸入性肺炎，预防肺部感染。

⑤保持分流管通畅

血压稳定的患者抬高床头15°，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血，每天定时挤压分流管按压阀门1～2次，以保持分流管通畅。

⑥伤口护理

注意观察切口渗血情况，切口敷料浸湿及时更换敷料，适当给以抗生素预防感染。

⑦留置尿管护理

每天用1：4000呋喃西林冲洗膀胱2次，每天消毒尿道口1～2次，每周更换尿管1次。

⑧防压疮护理

每2小时翻身1次，并保持床单清洁、干燥，注意患者皮肤清洁，每天床上擦浴1次。

⑨加强营养

给以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，清醒患者鼓励进食，昏迷患者术后72小时给插胃管鼻饲，以增加机体抵抗力，每周更换胃管1次，并做好口腔护理。

3、健康教育

（1）心理指导

在依靠有效药物治疗的同时，应采取适当的心理护理，这对患者的康复能起到明显的促进作用，特别是身心护理，因为患者在患病的过程中，由于疾病的折磨，环境和生活习惯的改变，常使他们产生忧郁、焦虑、紧张、疑问、绝望等消极情绪，直接影响心理状态，导致病情加重，而先进的仪器和再高级的药物对此也无能为力，所以，不能片面地认为提高医疗护理效率，减轻劳动负担，而忽视动力因素，放弃精神护理。因此，我们一方面要掌握新技术的操作技能，另一方面还要掌握好心理学和社会医学等方面的知识，并把它们合理地运用于临床护理工作中去。技术设备在一定程度上只能对疾病起到辅助诊断和治疗的作用，而有关患者康复的大部分工作则要靠我们护理人员的感情投入和精心护理。

（2）饮食指导

急性脑积水患者因病情危重，加之患者常有呕吐、多汗、发热、呼吸困难、缺氧，应用脱水剂和利尿剂，很容易出现脱水、酸中毒及电解质失常，因此在急性期保证营养供应、维持水电解质平衡、做好饮食护理，是极其重要的一环。病情稳定不能进食者由静脉输液补充营养和水分。每天的入量不宜过多，一般在2000mL左右。病情较轻，意识较清醒、无吞咽障碍者，可帮助进食流质或半流质，食物宜清淡，少食多餐，相对温度适宜。

（3）出院指导

由于患者终生带管，出院前教会患者挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅。保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管。交待患者如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊，半年内避免重体力劳动和剧烈运动，注意保持心情舒畅，生活有规律，保证充足的睡眠。

防治措施