急性尿路感染（acuteurinarytractinfection，AUTI）是指病原体侵犯尿路黏膜和组织而发生的急性感染性疾病。分为急性上尿路感染和急性下尿路感染。典型的急性下尿路感染的症状为尿频、尿急、尿痛及排尿不适，尿镜检可以发现白细胞增多，血尿可以是镜下血尿，也可以是肉眼血尿。一般无发热及肾区疼痛。典型的急性上尿路感染（主要为急性肾盂肾炎）的症状为寒战、高热、腰痛，可以伴尿频、尿急、尿痛及排尿不适等下尿路感染的症状。

流行病学

可发生于所有人群，多见于女性，尤其是育龄期妇女有20%～30%的妇女在其一生中曾患过UTI。男性发病较少，但婴幼儿、老年人、肾植患者、尿道结构或功能异常者相对容易患病。

AUI是最常见的感染性疾病，约1/3的女性在65岁前至少有过一次泌尿系统感染。尿路感染其发病率根据我国普查统计占人口0.91%，妇女为2.05%，育龄妇女5.0%，老年男女细菌尿为7.0%。

临床类型和分类

1、根据引起尿路感染的病原体种类可分为细菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等。

2、根据感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。

（1）上尿路感染主要指肾盂肾炎、肾脓肿及肾周脓肿。

（2）下尿路感染主要指膀胱炎、尿道炎及前列腺炎。急性肾盂肾炎（APN）是指致病菌侵犯肾盂及肾实质，引起急性间质性肾炎及肾小管细胞坏死。肾脓肿及肾周脓肿是严重的急性泌尿系统感染，常发生于尿路梗阻、免疫缺陷、糖尿病、败血症，尤其是金黄色葡萄球菌败血症。膀胱炎指感染局限于膀胱的浅表粘膜。

3、根据临床有无症状可分为症状UTI和无症状UTI等。还可分为复杂性UTI和非复杂性UTI。

4、UTI还可分为初发感染和反复感染，后者又可分为复发和重新感染。

病因与发病机制

（一）病因

UTI最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最常见，约占全部AUTI的85％，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等。近5％～15％的UTI由革兰阳性菌引起，主要为肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。大肠埃希菌最常见于无症状性菌尿、非复杂性UTI和初发UTI。医院内感染、复杂性或复发性UTI、尿路器械检查后发生的UTI，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌属所致。其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性UTI。真菌感染（主要为念珠菌属）多发生于留置尿管、糖尿病、使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者。多种病原体混合感染仅见于长期放置导尿管、尿道异物（结石或肿瘤）、尿潴留伴反复器械检査，以及尿道-阴道（肠道）瘘等患者。

（二）发病机制

1.感染途径

（1）上行感染

95％以上的UTI是上行感染（逆行感染），即寄生于肠道的致病菌首先附着于阴道、尿道口周围和远端尿道的黏膜，并沿尿道逆行至膀胱、输尿管、肾盂。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。

（2）血行感染

指致病菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染少见，不足2％。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白念珠菌属等。

（3）直接感染

泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。

（4）淋巴道感染

盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。

2、机体的防御功能

人体对UTI有一定的防御能力。机体的防御机制包括。

（1）排尿的冲刷作用。

（2）尿道和膀胱粘膜的抗菌能力。

（3）尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH等。

（4）前列腺分泌物中含有的抗菌成分。

（5）感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用。

（6）输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。

3、易感因素

以下情况为UTI的易感因素。

（1）尿路梗阻

如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。

（2）膀胱输尿管反流

输尿管壁内段及膀胱开口处的粘膜形成，阻止尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂，导致细菌在局部定植，发生感染。

（3）机体免疫力低下

如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病等。

（4）神经源性膀胱

支配膀胱的神经功能障碍，如脊情损伤，糖尿病、多发性硬化等疾病，因长时间的尿液猪留和（或）应用导尿管引流尿液导致感染。

（5）妊娠

约2％～8％的妊娠妇女可发生UTI，与孕期输尿管蠕动减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅有关。

（6）性别和性生活

女性尿道较短（约4cm）而宽，距离肛门较近，开口于阴唇下方是女性易发生UTI的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压于膀胱引起UTI、包皮过长是男性UTI的诱因。

（7）医源性因素

导尿或留置导尿管，膀胱镜或输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路粘膜损伤、将细菌带入尿路，致UTI。

（8）泌尿系统结构异常

如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等。

（9）遗传因素。

4、细菌的致病力

以大肠埃希菌属为例，并不是所有种类的大肠埃希菌属均可以引起UTI，可以引起正常结构与功能的泌尿系统发生UTI的尿路致病大肠埃希菌的种类是有限的。但是，当存在尿路梗阻、反流、异物时，非致尿路致病性大肠埃希菌也可以引起UTI。

症状

1、典型的急性下尿路感染的症状为尿频、尿急、尿痛及排尿不适，尿镜检可以发现白细胞增多，血尿可以是镜下血尿，也可以是肉眼血尿。一般无发热及肾区疼痛。

2、典型的急性上尿路感染（主要为急性肾盂肾炎）的症状为寒战、高热、腰痛，可以伴尿频、尿急、尿痛及排尿不适等下尿路感染的症状。肾区叩击痛明显，血白细胞计数增高，有血尿及脓尿，尿中可以发现白细胞管型。急性肾盂肾炎起病急，除上述表现外，常有恶心、呕吐，部分患者可有夜尿增多。在复杂性急性肾盂肾炎时常可发生脓毒症，如糖尿病患者可以出现急性肾乳头坏死，脱落的肾乳头阻塞输尿管，常导致严重脓毒症。

并发症

经抗感染治疗仍有持续发热者，应注意肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等肾盂肾炎并发症。在复杂性急性肾盂肾炎时常可发生脓毒症，如糖尿病患者可以出现急性肾乳头坏死，脱落的肾乳头阻塞输尿管，常导致严重脓毒症。

实验室检查

1、尿常规检查

白细胞增多，常伴有红细胞；如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。尿蛋白常为阴性或微量。

2、尿细菌学检查

UTI诊断的确立，主要依靠尿细菌学检查。

（1）尿沉渣镜检细菌

清洁中段尿的没有染色的沉渣用高倍镜找细菌，检出率达80％～90％，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。

（2）尿细菌定量培养

可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养菌落计数≥10⁵ml，如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均≥10⁵ml，且为同一菌种，称为真性菌尿，可确诊尿路感染：10⁴～10⁵/ml为可疑阳性，需复查；如＜10⁴/ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺采集标本培养有菌落生长，即为真性菌尿。

3、血常规检查

急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。

诊断要点

1、UTI的诊断

典型的UTI有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，容易诊断。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为UTI。无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿液细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养菌落计数≥10²/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为UTI。

2、UTI的定位诊断

（1）根据临床表现特点定位

上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

（2）根据实验室检査定位

出现下列情况提示上尿路感染。

①膀胱冲洗后尿培养阳性。

②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。

③尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高、B₂-微球蛋白（B₂-MG）升高。

④尿渗透压降低。

但是临床中遇到许多患者症状不典型，很难区分上、下尿路感染。急性肾盂肾炎可以没有发热及肾区疼痛，而下尿路感染可以没有尿频、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状。在有下尿路刺激症状并有真性菌尿的患者中只有50%～70%感染局限于膀胱，其余30%～50%存在隐匿性的上尿路感染。因此在急诊工作中对于单纯表现为下尿路感染的患者也应警惕隐匿性上尿路感染的存在。有时，UTI不表现出任何尿路感染的症状，只有乏力、发热、全身不适等症状，易误诊和漏诊。

鉴别诊断

1、尿道综合征

多见于女性。有尿频、尿急、尿痛的症状但尿检正常，且清洁中段尿培养为无菌生长。

2、泌尿系统结核

膀胱刺激征状明显，肉眼血尿多见，伴有单侧腰痛，部分合并生殖系统结核或肺结核。有低热，清洁中段尿培养阴性。24h尿沉渣涂片査见抗酸杆菌。

3、肾小球肾炎

急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规中红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮肿、高血压及尿培养阴性有助鉴别。

4、肾结核

多见于年长儿，有结核接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及膀胱刺激症状，尿液中可査到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏出现破坏性病变。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

急性期休息，多饮水，勤排尿。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片，以碱化尿液、缓解症状，抑制细菌生长、避免形成血凝块。对应用碛胺类药物者还可增强药物的抗菌活性，井避免结品形成。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱因。

2、抗感染治疗

抗感染治疗的用药原则是：①选用致病菌敏感的抗生素。在无药敏结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，尤其是首发尿路感染。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。②抗生素在尿和肾内的浓度要高。③选用肾毒性小、副作用少的抗生素。④应根据UTI的部位和类型分别给予不同的治疗。⑤单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。

（1）急性膀胱炎

①单剂量疗法：常用复方确胺甲呢唑碳酸氢钠；氧氟沙星；阿莫西林顿服。

②短疗程疗法：口服抗生素3天。可选用碛胺类、喹诺酮类、半合成青霉素类（或头孢类等任何一种药物。用药3天，约90％UTI可治愈。用药前可不作尿细菌培养，但为了明确细菌尿是否被清除，应嘱患者于3天疗程结束后1周复查尿细菌定量培养，如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈，如仍为真性菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。

（2）急性肾盂肾炎

治疗前应常规做清洁中段尿细菌定量培养和尿常规，首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素。72小时显效者无须换药，否则应按药敏结果更换抗生素。

①病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等。治疗14天后，通常90％可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。

②严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，静脉用药。常用药物有氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星。必要时联合用药。

③经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周（14天）疗程。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症如肾盂积脓、肾周脓肿感染中毒症等。慢性肾盂肾炎急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。

（3）再发性（反复性）UTI

再发性（反复性）UTI包括重新感染和复发。

①重新感染：治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者可用长疗程低剂量抑菌疗法，即在每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如SMZ-TM或氧氟沙星或呋喃妥因每7～10天更换药物一次，连用半年。

②复发：复发且为肾盂肾炎者，尤其是复杂性肾盂肾炎，在去诱因（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏选用有效的强力的杀菌剂，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

（4）孕期的急性UTI

宣选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等，孕期的急性膀胱炎，可用阿莫西林或头孢拉定共口服3～7天。治疗后要复查以确证治愈。以后每个月行尿菌培养直至分娩。孕期的急性肾盂肾炎应静脉应用半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程2周，孕期反复发生UTI者，可用呋喃妥因作长疗程低剂量抑菌疗法。

（5）男性急性UTI

年龄＜50岁的男性很少发生UTI，但有尿路结构或功能异常者、同性恋、艾滋病患者（CD4⁺淋巴细胞＜0.2×10⁹/L时）则UTI较为常见。50岁以后，由于前列腺增生，易发生UTI。男性UTI不适合3天疗法，一般采用喹诺酮类或SMZ-TMP治疗2周（14天）。对于常规治疗后反复感染的病例，应高度警惕前列腺炎。对于急性前列腺炎多先静脉使用抗生素，1～2周症状缓解后，可改为口服治疗4～6周，部分病例则需治疗12周以上。治疗后仍有不少患者会再发，再发者给予上述同样的治疗。

（6）复杂性UTI

除了抗生素治疗外，关键在于外科手术解除梗阻，或去除异物。治疗前一定要作尿细菌培养和药敏，在结果出来前使用广谱抗生素静脉滴注，待培养结果出来后根据药敏调整抗生素，急性期过后改为口服治疗2周，若同时行手术治疗疗程则延长至4～6周。对于反复发作的UTI可考虑长期口服小剂量抗生素预防性治疗。

（7）无症状性菌尿

妊娠期无症状性菌尿、学龄前儿童、曾出现有症状感染者，肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者依药敏选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长疗程低剂量抑菌疗法。

（二）预后

大多数无并发症尿路感染者，恢复较快。若合并有感染性休克者预后较差。因各种原因导致肾盂肾炎长期反复发作，最终出现肾功能的损害发生尿毒症者，预后较差。

日常护理

1、鼓励病人多饮水，多食用牛奶、椰子、栗子、菠菜等使尿液碱化的食物。

2、指导病人养成勤洗澡、勤更换内衣、内裤的良好习惯，保持会阴部清洁。

3、密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化及尿痛、尿急、尿频等症状的改善情况，认真做好记录。

4、指导病人正确留取中段尿标本做细菌学检查。

5、注意观察尿液的颜色、性质，发现异常及时留取标本送检。

6、注意观察用药后的效果及药物的不良反应。

防治措施