广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder）是以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。该障碍是在没有惊恐障碍的情况下，表现出的显著的慢性焦虑。与其他焦虑障碍不同，广泛性焦虑障碍不受任何特定环境的限制或因环境而持续加重。通常患者具有特征性的表情，并且表现出坐立不安，甚至有颤抖、皮肤苍白，手心、脚心以及腋窝汗水淋漓。该病通常始于儿童或青少年期，但也可以在任何年龄开始。广泛性焦虑障碍与正常人“焦虑”的区别在于，该病的担忧是明确过度的、普遍且难以控制的，且伴有明显的痛苦和社会功能损害。

流行病学

美国的一项调查发现广泛性焦虑障碍的年患病率为1.5%，亚临床广泛性焦虑障碍的年患病率为3.6%，在女性（2.7%）和老年（2.2%）人中患病率更高。Blazer等的报告显示其终生患病率为4.1%～6.6%，女性两倍于男性。同时，广泛性焦虑障碍与其他精神障碍有较高的共病率，如59%与抑郁症共病，56%与其他焦虑障碍共病。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、生物学因素

（1）遗传：双生子研究显示本病的遗传度约为30%，Noyes等则报告广泛性焦虑障碍患者的亲属中本病的患病风险为19.5%，而正常对照组该风险为3.5%。有关该病的分子遗传学研究较少，仅有的研究提示该病可能与多巴胺D2受体基因、5-羟色胺转运体基因、多巴胺转运体基因存在关联。

（2）神经生化：基于苯二氮?类药物对焦虑的良好疗效，研究发现γ-氨基丁酸（GABA）-苯二氮?受体系统是广泛性焦虑的发病基础之一；5-HT_1A激动剂治疗焦虑有效，提示5-羟色胺系统在该病的发生中也有重要作用；也有研究提示GAD患者存在去甲肾上腺素能调节紊乱，如：与健康对照相比，GAD患者血浆去甲肾上腺素及其代谢产物水平升高。

（3）神经影像：研究显示GAD患者表现出杏仁核体积增加，功能磁共振研究发现GAD患者表现出前额叶皮质活动增强及基底神经节活动降低。

2、心理因素

（1）精神动力性理论：弗洛伊德认为焦虑是一种生理的紧张状态，起源于未获得解决的潜意识冲突。该理论认为当外部世界、本我和超我对自我造成压抑，而自我不能运用有效的防御机制时，便会出现病理性焦虑。在广泛性焦虑障碍中，焦虑通过未经修饰的防御机制而被直接地体验到。

（2）认知行为理论：AeronBeck的认知理论认为焦虑是个体面临危险的一种反应，信息处理的持久歪曲导致对危险的误解和焦虑体验，如果个体具有自主神经系统过度反应的遗传素质，且对以前的神经刺激的焦虑条件化的广泛反应，则会出现广泛性焦虑障碍。

3、其他

约三分之一的广泛性焦虑患者伴有人格障碍，如依赖型人格障碍、回避性人格障碍患者等，也与焦虑人格特质有关。

症状

广泛性焦虑障碍起病缓慢，病程多迁延数年之久，较惊恐障碍的病程更为漫长。往往无明显诱因。许多患者常记不起何时开始出现症状，认为从小就是如此；在其一生中从来就没有不焦虑的时候。起病年龄越早，焦虑症状越重，社会功能也较多受到损害。

一般而言，由于广泛性焦虑障碍不存在特定的对象，这类患者似乎只是随着病程的不断延长才逐渐认识到他们的慢性紧张、反应增高、担忧和焦虑体验是过度的、不合理的，或者认识到需要治疗。这些患者常常觉得生命之中时时刻刻都处于焦虑之中。

广泛性焦虑障碍的症状具有持续性，而且对患者而言带来持续性的伤害和痛苦。主要表现为经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心和烦恼。这种紧张担心与现实很不相称，使患者感到难以忍受，但又无法摆脱；常伴有自主神经功能亢进、运动型紧张和过分警惕。也可以出现抑郁症状、强迫症状和人格解体，但不是主要临床表现。

1、焦虑体验

表现为对未来可能发生的，难以预料的某种危险或不幸事件的持续，过度担心。担心的内容可以是一些明确的非现实的威胁或可能发生的不幸事件，如亲人是否会发生意外，自己的钱财是否会意外损失；也可以是无法明确描述的对象或内容，而只是一种莫名的提心吊胆或惶恐不安。这种焦虑与惊恐障碍、广场恐惧症等疾病中出现的“预期焦虑”不同，后者是对现实中将要发生的某种情景提前出现的焦虑体验；如惊恐障碍是对再次惊恐发作的担忧，广场恐惧症是要进入恐惧环境前出现的担忧。

2、运动不安

表现为坐立不安、来回走动、面部表情不自然，四肢的轻微震颤，肌肉紧张，有时出现肌肉抽动或动作僵硬，患者常感到疲乏。

3、自主神经功能亢进

常有心悸、心慌、气急、胸闷、头昏、头痛，多汗、面赤、口干、胃部不适，腹泻、尿频、尿急等症状。

4、警觉性增高

主要表现为易激惹、易惊吓、入睡困难、易惊醒，惊跳反应亢进，注意力难以集中等。

并发症

实验室检查

诊断要点

广泛性焦虑障碍的诊断要点包括：持续6个月以上的慢性焦虑，没有固定内容的过分的担心和紧张不安，给患者带来明显的痛苦和功能损害，且这些症状并非继发于其他精神障碍或躯体疾病。广泛性焦虑障碍一直存在诊断扩大化的担忧和争论，因此需要特别区分个体的表现属于正常“焦虑”反应还是广泛性焦虑的症状。除了焦虑“持续6个月以上”的时间限定外，在做出诊断之前还需要仔细判断焦虑表现是否是合理的、是否其他个体在面临相似情景时也会出现相同的表现，以及焦虑现象是否给个体带来了痛苦体验及对其社会功能造成严重影响。需要特别注意的是，当某些特殊的不良刺激因素持续存在时，一些个体的“正常焦虑”也会带来痛苦体验及功能影响，且持续时间超过6个月。

DSM-5广泛性焦虑障碍诊断标准

1、在至少6个月的多数日子里，对于诸多事件或活动（例如工作或学校表现）表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。

2、个体难以控制这种担心。

3、这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关（在过去6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）

注：儿童只需1项。

（1）坐立不安或感到激动或紧张。

（2）容易疲倦。

（3）注意力难以集中或头脑一片空白。

（4）易怒。

（5）肌肉紧张。

（6）睡眠障碍（难以入睡或保持睡眠状态，或休息不充分、质量不满意的睡眠）。

4、这种焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

5、这种障碍不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（例如，甲状腺功能亢进）。

6、这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释（例如，像惊恐障碍中的焦虑或担心发生惊恐发作，像社交焦虑障碍（社交恐怖症）中的负性评价，像强迫症中的被污染或其他强迫思维，像分离焦虑障碍中的依恋对象的离别，像创伤后应激障碍中的创伤性事件的提示物，像神经性厌食症中的体重增加，像躯体症状障碍中的躯体不适，像躯体变形障碍中的感到外貌存在瑕疵，像疾病焦虑障碍中的感到有严重的疾病或像精神分裂症或妄想障碍中的妄想信念的内容）。

鉴别诊断

1、抑郁障碍

抑郁症常常伴有一定的焦虑症状，尤其老年抑郁症患者焦虑症状或激动不安非常多见，广泛性焦虑障碍患者由于长期的紧张不安也可以出现不愉快、自责等抑郁症状。但广泛性焦虑障碍患者通常先有焦虑症状，随着病程的迁延才出现抑郁症状，且无昼重夜轻的规律，失眠以入睡困难多见，早醒较少；且食欲通常不受影响，也较少出现兴趣缺乏等。

2、惊恐障碍

该病以惊恐发作为核心症状，是急性焦虑障碍，症状更为剧烈，并且持续时间常常较短，与广泛性焦虑障碍相反。其发作间歇期的担忧往往为预期焦虑，有明确的担忧对象，很少泛化。

3、躯体疾病

有些躯体疾病可能具有会被误认为是焦虑障碍的症状。所有的案例在做出该诊断前都应该考虑到躯体疾病的可能性。此外，许多患者处于对躯体疾病预后的过分担心，可以出现典型的广泛性焦虑障碍的表现，当符合该病的诊断标准后仍可做出该病的诊断。

治疗

（一）治疗

1、药物治疗

目前临床上对于广泛性焦虑障碍的药物治疗主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、苯二氮?类、丁螺环酮、三环类抗抑郁剂等。

（1）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRI：一线治疗；文拉法辛缓释剂和度洛西汀被FDA批准用于GAD的治疗，其疗效在大型对照试验中得到证实；每日一次用药；文拉法辛推荐起始剂量75mg/d，这个剂量可能对一些患者已经足够；度洛西汀推荐剂量为60mg/d。

（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs：一线治疗；帕罗西汀被FDA批准；总体上耐受性良好；每日一次用药；推荐起始用量20mg/d，这个剂量可能对许多患者已经足够；其他SSRIs也有效。

（3）苯二氮?类：该类药物对GAD的疗效众所周知并被广泛应用；似乎都有相似的效果；部分患者有依赖和撤药反应问题；可能对广泛性焦虑障碍的躯体症状比认知症状更为有效。

（4）丁螺环酮：耐受性好；与苯二氮?类相比，起效时间较长；最近曾使用苯二氮?类治疗者可能疗效和依从性较差。

（5）三环类抗抑郁剂TCAs：很少试验证明其疗效。比苯二氮?类、丁螺环酮和新型抗抑郁药更多副反应；与苯二氮?类相比起效延迟；可能对焦虑的认知比对躯体症状更有效。

（6）其他药物

①曲唑酮：治疗本病有效，剂量150～300mg/d，副反应较苯二氮?类和丁螺环酮多。

②普萘洛尔：在有明显心悸和颤抖的患者中加用可能有效。

2、心理治疗

与其他焦虑障碍相比，对广泛性焦虑障碍心理治疗的研究较少，因此目前没有足够循证医学证据证明心理治疗对于治疗该病的有效性。但是根据现有的研究结果和临床实践的经验治疗发现心理治疗对GAD有较明确的疗效。

（1）支持性心理治疗：通过心理教育向患者解释有关疾病的知识，降低患者对疾病的继发焦虑，通过倾听、鼓励、支持等技巧向患者传递积极情绪，增进治疗依从性。

（2）认知行为治疗：目前普遍认为认知行为疗法是治疗广泛性焦虑障碍的最优选择。根据前文描述的广泛性焦虑障碍认知特点，这一疾病的许多方面都可作为CBT干预的焦点。包括对威胁感知升高的倾向；对于可能灾难性后果的预期；面对矛盾或模棱两可情景时解决问题困难；担忧的核心特征及焦虑的躯体症状。针对广泛性焦虑障碍已发展出多种治疗，包括认知重构；行为焦虑处理，例如放松和再呼吸技巧；伴或不伴认知成分的暴露疗法。有研究提示单纯的行为治疗疗效欠佳，而单纯的认知治疗可有效改善患者症状。

（3）生物反馈治疗：运用生物反馈信息指导和训练患者进行放松练习，可减轻焦虑，对广泛性焦虑的治疗有效。

（二）预后

该病自行缓解较少，甚至可能随着病程迁延愈发严重影响到正常的生活和社会功能。有关预后的研究结论大相径庭，有研究认为痊愈和好转率占75%，有的认为占50%以下。然而，尽管慌张症状常迁延不愈，但通常不会导致明显的精神残疾和社会功能丧失。但若发展为重性抑郁障碍则需要特别关注。

日常护理

1、在日常生活中应保持放松、积极的心态。

2、亲人朋友应多予患者支持和鼓励。

3、合理饮食，避免饮用咖啡，戒烟酒。

防治措施

目前对于广泛性焦虑障碍成因的机制尚未明确，因此无法有针对性有效地对其进行预防。