流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

沿胫神经行程任何平面均可受创伤、压迫或卡压，尤其在大腿中远段、腘窝、小腿近侧、小腿远侧及足部。

1、胫神经近侧（小腿上段以上）的损伤

在膝后部，可因火器伤、刀刺伤或手术误伤而伤及胫神经，膝关节脱位或骨折也可致伤胫神经。股骨下端骨软骨瘤、骨化性肌炎、腘窝囊肿可压迫胫神经。小腿后侧肌肉间隔综合征可引起胫神经急性压迫；慢性间隔综合征，肌肉拿缩粘连可压迫神经并使神经滑动受限。

2、胫神经小腿中段至踝部的损伤

（1）胫骨中、远段骨折，出血、水肿、小腿后深间隔压力增高，导致压迫神经和（或）神经缺血、神经传导受阻。

（2）内踝近侧胫后肌、趾长屈肌腱慢性腱鞘滑囊炎，致胫神经局部压迫。

（3）小腿、踝内侧肌肉变异。

（4）跖管近侧手术、踝关节损伤切开复位。

症状

1、症状

（1）小腿屈肌群和足底肌麻痹而导致足不能跖屈、内收、内翻，足趾不能跖屈、内收、外展。

（2）因腓骨肌、趾伸肌的拮抗性收缩呈仰趾足、高弓足畸形，足内在肌瘫痪而导致足弓弹性和强度丧失，不能用足尖站立，可出现爪形趾畸形。

（3）胫神经绝对麻木区可包括足底、足跟外侧面和足趾跖面。

（4）足跖反射及跟腱反射消失。

2、体征

临床检查小腿三头肌功能丧失，表示损伤平面位于膝关节以上；当小腿三头肌功能正常而属趾功能障碍时，表示损伤平面位于膝关节或以下；当踝关节跖屈和屈趾功能正常，而足底感觉丧失时，表示损伤平面位于小腿下端为胫后神经损伤。

并发症

并发弓状足、爪状趾、足底溃疡等。

实验室检查

诊断要点

锐物刺伤或贯通伤史，小腿及足部部分肌肉瘫痪，足呈仰趾外翻畸形，足内肌瘫痪引起的弓状足和爪状趾，感觉丧失是拖鞋式麻痹区。肌电图检查可确诊。

鉴别诊断

1、注射性坐骨神经损伤

坐骨神经的组成和穿出梨状肌时存在变异，合成坐骨神经主干前胫神经和腓总神经纤维独立，臀部注射性损伤可只表现为胫神经损伤的症状和体征。小腿部无外伤史而臀部有明确注射性损伤病史可予鉴别，肌电图检查可辅助判断神经损伤的平面，有一定参考意义。

2、腰骶神经根损伤

可出现胫神经损伤表现，但大多为不全性损伤，腰骶部CT检查或MRI检查可明确局部病变。

治疗

（一）治疗

胫神经损伤常导致足内在肌麻痹，足内在肌的恢复常取决于损伤的时间和损伤的部位，高位胫神经损伤足内在肌麻痹很难恢复。与足内在肌麻痹相比足底感觉对负重行走更加重要，足底感觉丧失常并发神经营养性溃疡引起的骨髓炎，甚至有截肢的严重后果。

胫神经损伤往往伴有胫后血管的损伤，胫后血管是胫神经血供的主要来源，胫后动脉及其分支通过神经系膜呈节段性进入神经，修复神经同时应修复胫后血管，以改善足的血运，也有利于神经的恢复。

小腿肌筋膜间隔区综合征造成的胫神经损伤，其病理变化主要是神经干受压，神经缺血性损伤。通常损伤很快经过传导阻滞阶段，从Sunderland一度损伤转化为二度损伤。随着神经受压的时间延长或压力加大，神经束的内部结构遭到进一步破坏，并被纤维化组织所代替。最后被压迫的神经可以整段地坏死，变成一条纤维索条。神经内膜管完全消失，再生的轴突将不能通过神经内膜管到达末梢器官。神经损伤将从二度转化为三度或四度的损伤。因此，对于间隔区综合征的病人，应早期切开减压，预防肌肉和神经缺血性坏死发生。对某些晚期病例，因肌肉缺血变性，小腿肌力不能改善，但为了足底皮肤感觉恢复，也应手术探查松解。术后足底皮肤感觉大都有不同程度的恢复。只要足底皮肤感觉恢复到S2级以上，即有重要的临床价值。

胫神经损伤小腿三头肌、胫后肌、屈趾肌和足内在肌麻痹后，足背伸肌肌力正常，行走时仅足跟负重，称跟行足。要矫正步态畸形儿童可采用腓骨长、短肌移位代跟腱术。腓骨长、短肌的功能是使足外翻，协助足跖屈，胫神经损伤者由于腓骨长、短肌肌力正常。时间长会出现跟行外翻足畸形。胫前肌和伸趾肌肌力正常，取腓骨长、短肌移位代跟腱正好平衡了内外肌力。12岁以上儿童和成年患者需作三关节融合术。

（二）预后

枪弹伤及完全损伤恢复差，不完全损伤治疗后恢复尚可。

日常护理

1、一般护理

（1）损伤早期，促进全身健康，保证营养摄入，增强机体抵抗力。

（2）帮助生活上的自理，维持基本生理需要。

（3）保持患肢温暖，经常用温水清洗肢体，保持清洁，可给予按摩，促进血液循环。

（4）鼓励患者主动进行功能锻炼及被动活动软瘫的肢体，防止肌肉萎缩、关节僵直的发生。

2、控制感染

合理使用抗生素，现配现用，注意配伍禁忌。合理安排用药时间和顺序，控制药物浓度和滴入速度，防止静脉炎，观察药物用药效果和不良反应，定期复查肝肾功能。

3、疼痛护理

妥善固定患肢于功能位，减轻肿胀和疼痛，观察疼痛部位、程度和性质，消除引起疼痛的诱因，稳定情绪，采用心理暗示疗法分散患者对疼痛的注意力。执行操作过程的动作要轻柔，以免增加患者的疼痛，必要时遵医嘱给予镇静剂和镇痛剂。

4、病情观察

随时观察肢体感觉是否麻木、刺痛或发冷；有无垂足、垂腕现象，皮肤温度、颜色的改变；观察神经功能恢复情况。

防治措施