肠道内种类繁多的细菌之间相互作用以维持肠正常菌群的稳定性。肠道中需氧菌和兼性厌氧菌消耗氧气，有利于专性厌氧菌生长。专性厌氧菌过度繁殖反过来抑制需氧菌生长，进一步抑制厌氧菌自身繁殖。这些细菌还通过各种代谢产物互相影响，起到自身调节作用。有些学者将胃肠道菌群分为原籍菌（或称常住菌群或固定菌群）和外籍菌（或称过路菌群或游动菌群），正常菌群是以原籍菌为优势菌群，外籍菌参与组成，外籍菌在人体中数量少而且不稳定。当肠道内一些原籍菌由于失去制约而过度生长叫肠道菌群失调（alterationofintestinalflora）。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、急、慢性腹泻

各种原因的腹泻可导致肠道菌群失调，反之肠道菌群失调也可引起腹泻。急性腹泻、肠炎、痢疾时常伴肠道菌群严重比例失调，常住菌明显减少，外籍菌异常增多，急性菌痢患者肠道菌群发生明显变化，厌氧菌群中的双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌数量明显减少，肠球菌也减少，而需氧菌则相对增多，厌氧菌与需氧菌之比由1000:1下降到1:1。随着腹泻症状的消退将会出现肠道正常菌群的重新建立，菌群失调程度还与临床症状轻重有关。霍乱时，小肠内及粪便内霍乱弧菌浓度分别为10⁵cFU/ml和3×10⁷cFU/ml，而粪便中拟杆菌浓度由10¹⁰～10¹¹/ml减至10⁵/ml，在轮状病毒腹泻的患儿肠道内，正常菌群亦有类似的改变。急性腹泻导致肠道正常菌群失调的原因可能是因为急性腹泻期间，肠道蠕动过快，再加上肠上皮细胞分泌增强，使肠道微生物相互作用的时间变短，肠道正常菌群数量减少，抗定植能力下降，从而使外籍菌群和肠道非优势细菌在肠道增多，在霍乱弧菌、痢疾杆菌和病源性大肠杆菌引起腹泻时，粪便中这些致病菌的细菌数可达10⁷～10⁹/ml，同时厌氧菌的数量明显减少。慢性腹泻原因相对复杂，常见的有慢性菌痢、肠易激综合征、急性菌后腹泻、吸收不良综合征等。慢性腹泻患者肠道主要细菌如拟杆菌、双歧杆菌、肠球菌、肠道杆菌数量显著低于健康人；真杆菌、韦荣球菌、产气荚膜杆菌显著增多，慢性腹泻与肠道菌群失调互为因果。一方面菌群失调造成腹泻，可能由于细菌代谢产生的羟化脂肪酸增多，或由于胆盐代谢障碍影响脂肪吸收，另一方面腹泻也导致和加重菌群失调，可能由于肠疲乏运动加快或减弱肠道菌群抗定植力，或由于慢性腹泻患者长期反复用抗生素治疗反而加重菌群失调。

2、胃、小肠疾病

各种原因引起胃酸缺乏，如胃大部切除术后、胃酸缺乏症和长期应用抗酸药等；小肠手术后造成的解剖结构异常，致小肠运动减慢或停止都会造成小肠细菌过度生长。

3、各种慢性疾病及免疲功能低下

如使用免疫抑制药放疗或化疗、全身衰竭、营养不良、肠道免疫功能下降、机械防护功能及正常生物拮抗能力下降，加上抗生素的应用可导致菌群失调的发生，肝硬化引起菌群失调的原因可能与肠菌大量繁殖并易上行至小肠、胆汁分泌减少和酸的含量变化影响肠道内细菌生长。

4、抗菌药物的使用

是造成菌群失调的最常见原因，不合理或滥用抗菌药物导致肠道菌群失调会加重病情或延长病程；即使合理应用抗菌药物也可导致菌群失调，因此为了减少菌群失调的发生，要严格掌握使用抗生素的指征。

症状

1、症状

（1）以严重腹泻或慢性腹泻为主要临床表现，在应用抗生素治疗过程中，如突然发生腹泻，或原有腹泻加重，即有可能发生本症。腹泻的特征多为淡黄绿色水样便，有时如蛋花样。

（2）可伴有腹胀、腹痛、呕吐，严重者出现高热、脱水。

2、体征

腹部可有局限性压痛，伴肠鸣音亢进。

并发症

实验室检查

菌群分析为主要检查方法。

1、定性分析

与一般微生物学检查相同，如葡萄球菌肠炎粪便涂片革兰染色可发现成堆的革兰阳性葡萄球菌及中性多形核细胞，粪培养可有大量葡萄球菌生长。白色念珠菌性肠炎可采取其病理材料直接涂片，经氢氧化钾溶液处理并革兰染色，镜检可见成簇的卵圆形白色念珠菌。

2、定量检查

首先需将粪便均质化，并按一定比例稀释，培养后还须计算各类细菌菌落计数以求出细菌总数值。正常菌群分析所用的培养基，要求具有高度的选择性，如SS培养基对肠道致病菌，伊红美蓝培养基对肠道需氧的革兰阴性杆菌，7.5%氯化钠琼脂对葡萄球菌，沙鲍琼脂对真菌，具有较高的灵敏性。培养方法除需氧培养外，必要时尚需采用厌氧培养，需氧培养与一般细菌培养相同，厌氧培养则使用生物厌氧法或厌氧缸法。

诊断要点

1、有引起菌群失调的原因，有腹泻的临床表现。

2、粪便涂片可有细菌数量减少，尤其革兰阳性杆菌减少，粪便培养、菌群分析时正常生理菌群减少，致病菌增多。

3、粪便培养。如果肠道厌氧菌减少，难辨梭状芽胞杆菌大量繁殖并产生毒素而发病，成为假膜性肠炎的致病菌。做难辨梭状菌肠道毒素鉴定对假膜性肠炎有相当重要的诊断意义，只要粪便中存在毒素，即使粪便培养阴性亦可确立诊断。内镜检查是诊断假膜性肠炎快速而可靠的方法。

4、抗生素抑制了肠道正常菌，但真菌增多，引起真菌性肠炎，白色念珠菌为常见的病原菌。其临床表现水样便或稀便，每日数次至数十次，粪便涂片出现念珠菌，肠镜可见白色膜状物，活检标本亦可发现念珠菌。

5、小肠污染综合征。小肠细菌过度繁殖，造成消化吸收障碍，有小肠淤滞的因素、脂肪泻、大细胞性贫血者应考虑小肠污染综合征。

6、做全胃肠钡剂造影后发现胃肠道解剖或功能异常。小肠液细菌培养时如厌氧菌落形成单位超过10⁶/ml可诊断小肠细菌过度繁殖。

鉴别诊断

1、急性细菌性痢疾

腹痛腹泻，发热.全身不适，大便初为稀便，12天后转为脓血便，量少，每天10次以上，伴里急后重，常有全腹压痛，以左下腹为重，可出现酸中毒，细菌培养为痢疾杆菌，大便镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞。

2、非特异性溃疡性结肠炎

以腹泻、黏液血便、腹痛三大症状为主。乙状结肠镜检查黏膜有溃疡、假息肉、瘢痕像、黏膜微细颗粒、接触性出血等，血液检查多轻中度贫血，白细胞一般正常。

3、假膜性肠炎

本病发病急骤，一般发生在腹部大手术后并应用抗生素的患者，发病时突然发热不适、腹痛、恶心、腹胀、腹泻。肠镜检查发现肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，直肠和乙状结肠有多发性隆起的斑片或融合为大片的灰绿和灰褐色假膜覆盖黏膜面。用双酶梭状芽孢杆菌抗毒素中和法测定粪便中有无难辨梭状芽孢杆菌毒素的存在。

治疗

1、细菌过度生长综合征的治疗

小肠细菌过度生长综合征（BOS）的治疗主要包括病因治疗、抗菌治疗、营养支持治疗和补充微生态制剂。

（1）病因治疗

纠正各种造成细菌过度生长的原因，对小肠解剖结构异常情况进行手术治疗；小肠动力障碍者可予促动力药，如西沙必利、莫沙必利。

（2）抗菌治疗

由于基础疾病通常难纠正，抗菌治疗是治疗BOS的主要方法，应选用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素如头孢菌素类十甲硝唑、四环素等，单纯使用抗厌氧菌药，如甲硝唑或克林霉素疗效较差。抗生素应用疗程一般7～10d，治疗后多能控制症状数月，有些复发者可循环治疗（如治疗1周停药3周），个别患者需连续治疗1～2个月才有效。但持续应用抗生素应注意可能造成新的菌群失调。

（3）营养支持治疗

为了减少腹泻和脂肪泻，应限制乳糖摄入，用中链三酰甘油（甘油三酯）替代食物脂肪；补充维生素B₁₂、钙维生素A和维生素K。

（4）补充微生态制剂

可增加有益菌抑制致病菌和条件致病菌生长，抗生素治疗间歇可应用，如培菲康、米雅BM贝飞达等。

2、抗生素相关性腹泻和结肠炎的治疗

（1）消除诱发因素

立即停用有关抗菌药物，多数病例可自行恢复，无需特殊治疗，如果原发感染严重仍需应用抗生素，可更换抗生素的种类，选择窄谱或很少诱发本病的抗生素。

（2）支持疗法及抗休克

加强全身支持疗法，对不能进食的患者应放置鼻饲管。鼻饲管除了方便给药外，还能补充多种机体需要的营养成分及微量元素。重症患者酌情补充血浆、白蛋白，有休克者还应补充足量的液体，纠正水、电解质平衡失调及酸中毒，酌情给予升压药。应避免使用鸦片制剂和其他抗蠕动药物，由于其能缓解症状，减少腹泻使细菌毒素滞留于肠腔，可能对结肠造成更为严重的损害。

（3）肾上腺皮质激素治疗

可以改善毒血症症状，重症患者可在有效抗菌药物治疗前提下使用氢化可的松，每次100～300mg，疗程1～3d，但不推荐使用。

（4）病因治疗

难辨梭状芽胞杆菌对万古霉素、甲硝唑和杆菌肽等非常敏感，用药后可以抑制细菌的生长和减少毒素的产生，也是目前最常用的病源治疗药物。由于难辨梭状芽胞杆菌并不侵入肠黏膜，结肠炎主要是毒素与受体结合所致，故以口服给药为最佳途径。

①初发感染的治疗

一是甲硝唑：甲硝唑对难辨梭状芽胞杆菌非常有效，而且价格低廉，有人推荐以甲硝唑为抗难辨梭状芽胞杆菌的首选药物。预防性服用甲硝唑并不能降低辨梭状芽胞杆菌的感染率。二是万古霉素：难辨梭状芽胞杆菌对万古霉素高度敏感，目前还没有发现耐药株的报道，是目前公认的治疗难辨梭状芽胞杆菌感染最有效的药物。三是杆菌肽：适用于中型患者及万古霉素无效者，但杆菌肽价格昂贵，起效较慢，疗效较甲硝唑和万古霉素差，不宜作为一线治疗药物。

②重症感染的治疗

部分患者由于出现严重并发症，包括麻痹性肠梗阻、巨结肠或手术后等情况而不能口服甲硝唑或万古霉素，有人以甲硝唑作为单治疗药物静脉使用，疗效肯定。万古霉素静脉用药时在肠腔内达不到有效浓度，疗效不确切，不宜单独应用，可以通过造口导管直接在盲肠或结肠内给药。

③复发患者的治疗

约15%初发患者经治疗后复发，复发的治疗日前意见不一，McFarland等认为万古霉素以阶梯式或脉冲式剂量给药，对复发治疗效果明显；有时延长疗程也可取得疗效。对结肠内持续存在芽胞杆菌，加用正常结肠内菌群制剂是有益的。

（5）其他治疗

①考来烯胺（消胆胺）

阴离子交换树脂能与维生素A维生素B结合，但无杀菌作用适用于轻中型患者及复发者。由于考来烯胺（消胆胺）可与万古霉素结合，故不宜合用。

②微生态疗法

扶持正常菌群，纠正肠道菌群失调。可服用乳酸杆菌、双歧杆菌或不产毒酵母菌活菌制剂，如双歧杆菌活菌胶囊（丽珠肠乐）、培菲康。挟植大肠杆菌，可口服乳糖、蜂蜜麦芽糖和乳酸酶。扶植肠球菌，口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸和肌内注射维生素B₁₂，尤其适合复发患者的治疗.

3、菌移位和内源性感染的治疗

为了防止细菌移位和内源性感染的发生，有人提出了“选择性肠道去污染”。该治疗在欧洲被广泛推广，在临床上选择性肠道去污染主要是针对肠杆菌、梭状芽胞杆菌、醋酸杆菌和酵母菌。开始时，需氧菌不是针对的目标。通常选用土布霉素、多粘菌素E和两性霉素B口服，或头孢西丁静脉使用。但是在北美重症监护病房，选择性肠道去污染治疗没有得到普遍应用，因为目前还没有确切依据证明选择性肠道去污染治疗能降低病死率，而且抗生素的使用增加了医疗费用，增加了耐药性，对降低血清内内毒素的浓度也缺乏充分的依据；不过在肝移植、肠移植和骨髓移植的患者中，选择性肠道去污染治疗还是普遍采用，因为这些患者的免疫功能受到明显的抑制，术后细菌感染的机会也很高。

日常护理

1、合理规律的生活，加强体育锻炼，劳逸结合。

2、补充维生素和膳食纤维，根据个人情况可增加新鲜的水果、蔬菜、蜂蜜、奶等的摄入。

3、养成良好的卫生习惯，保持清洁。特别注意饮食卫生。

4、遵医嘱用药，定期复查，不适随诊。

防治措施

鉴于肠道菌丛与人体健康的关系十分密切，保护肠道细菌及维持肠道菌丛平衡十分必要。平时应养成良好的饮食习惯，保持食物结构和食谱的全面与合理。注意饮食卫生，养成不喝生水的习惯，不暴饮暴食。乱用抗生素是造成菌群失调的另一重要原因，患某些病需要长期服用抗生素时，应定期更换药物，并安排好自己的生活。只有消化功能正常运转，才能有效地控制菌群失调，防止腹泻。