流行病学

脑梗死是脑血管病中最常见的种类型，约占全部急性脑血管病的70%。

临床类型和分类

1、根据临床表现分类

可将脑梗死分为四型，即全前循环梗死、部分前循环梗死后循环梗死和腔隙性梗死。

2、按病因分类

可分为五型，即大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。

病因与发病机制

1、大动脉粥样硬化性脑梗死

大动脉粥样硬化时脑梗死的常见原因，主要是因血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注导致。

（1）血栓形成

动脉粥样硬化病变可促进血小板的黏附、聚集和释放,进而导致血栓形成。随着动脉粥样硬化病变的发展和反复的血栓形成,最终导致管腔闭塞。

（2）动脉到动脉栓塞

是指动脉粥样硬化病变部位脱落的栓子堵塞远端血管。脱落的栓子可能是动脉粥样硬化斑块碎片、动脉粥样硬化部位形成的血栓部分或完全脱落所形成。

（3）载体动脉病变堵塞穿支动脉

动脉粥样硬化斑块或血栓形成覆盖穿支动脉的开口,导致穿支动脉闭塞。

（4）低灌注

动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄后,当出现低血压或血压波动时,引起病变血管的血流减少,病变血管远端位于动脉供血区之间的脑组织发生低灌注,严重时可导致脑组织缺血、缺氧性坏死。

（5）高危因素

动脉粥样硬化的危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。

2、心源性栓塞性脑梗死

脑栓塞是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流进入脑动脉阻塞血管,继之引起梗死发生。当栓子来源于心脏时，即为心源性脑栓塞。引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。

3、小动脉闭塞性脑梗死

主要是指大脑半球或脑干深部的小穿支动脉，在高血压等各种疾病的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。

4、脑分水岭梗死

在脑动脉狭窄的基础上，发生血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况导致血管闭塞引发梗死。常见于各种原因引起的休克、麻醉药过量降压药使用不当心脏手术合并低血压及严重脱水等。

症状

1、大动脉粥样硬化性脑梗死

临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚，在发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。

2、心源性栓塞性脑梗死

起病迅速，多数患者有段时间的意识障碍，当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压增高，短时间内患者出现昏迷，有时还可出现癫痫发作。临床表现同大动脉粥样硬化性脑梗死，取决于栓塞的血管及阻塞的部位，出现局灶性神经功能缺损表现。此外，患者还可有心脏疾病、皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞表现。

3、小动脉闭塞性脑梗死

患者多数表现为腔隙性脑梗死，常见为以下4种表现：

（1）纯运动性轻偏瘫

最常见的类型，约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。

（2）构音障碍-手笨拙综合征

约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。

（3）纯感觉性卒中

约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常。

（4）共济失调性轻偏瘫

表现为轻偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。

4、脑分水岭梗死

可有中枢性偏瘫及偏身感觉障碍、偏盲、精神障碍、强握反射、皮质感觉障碍、轻偏瘫等。不同梗死部位，临床表现有一定差异。

并发症

实验室检查

包括血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及血电解质等血液检查，有利于发现脑梗死的危险因素。怀疑感染性心内膜炎时，应进行血常规、血沉和血细菌培养等检查。

诊断要点

根据中、老年患者、动脉粥样硬化、高血压、心脏病等病史，结合典型临床表现、实验室检查、影像学检查等，一般即可诊断。

鉴别诊断

1、脑出血

多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。

2、蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿

多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

4、颅内占位性病变

颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

治疗

（一）治疗

脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗原则。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。

1、一般治疗

包括保持呼吸道通畅及吸氧、调控血压、控制血糖、降低颅内压、维持水电解质紊乱等，同时针对吞咽困难、发热、感染、上消化道出血、心脏损伤、癫痫、肺栓塞等进行治疗。

2、药物治疗

（1）溶栓治疗

是目前最重要的恢复血流措施，可尽早恢复血流和改善组织代谢情况，促进功能恢复，重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药物。

（2）抗血小板聚集治疗

适用于不符合溶栓治疗且无出血等禁忌症的缺血性脑卒中患者，可在发病后尽早口服阿司匹林。对于阿司匹林不耐受者，可选择氯吡格雷、西洛他唑等抗血小板药物。

（3）降纤治疗

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。常用的药物包括巴曲酶、降纤酶及安克洛酶等。

（4）神经保护治疗

有时针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，医生可能会建议使用依达拉奉、胞磷胆碱、Cerebrolysin及其他钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、NXY-059、镁剂、毗拉西坦等。

（5）其他

还可进行丁基苯酞、人尿激肽原酶、扩容治疗、中药治疗等。

3、外科或介入治疗

（1）外科治疗

①对大脑半球的大面积脑梗死，可施行开颅减压术和（或）部分脑组织切除术。

②较大的小脑梗死，尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压和（或）直接切除部分梗死的小脑，以解除脑干压迫。

③伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流。

④脑梗死后出血量大时如无禁忌证可手术治疗。

⑤颈动脉狭窄超过50%的患者可根据具体情况考虑颈动脉内膜切除术。

（2）介入性治疗

包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等。

4、康复治疗

在病情稳定后应尽早进行康复治疗，康复的目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次是加强肌肉力量的训练。除运动康复治疗外，还应注意语言、认知、心理、职业与社会康复等。

（二）预后

不同类型的脑梗死，预后情况和影像因素各不相同，具体如下：

1、大动脉粥样硬化性脑梗死

本病急性期的病死率为5%~l5%。存活的患者中，致残率约为50%。影响预后的因素较多，最重要的是神经功能缺损的严重程度，其他还包括患者的年龄及卒中的病因等。通过积极控制脑卒中危险因素，应用抗血小板聚集药物，可降低脑卒中复发的危险性。

2、心源性栓塞性脑梗死

急性期病死率为5%~15%，多死于严重脑水肿引起的脑疝、肺炎和心力衰竭等。脑栓塞容易复发，10%~20%在10天内发生第二次栓塞，复发者病死率更高。

3、小动脉闭塞性脑梗死

本病预后良好，病死率和致残率均低，但容易反复发作。

4、脑分水岭梗死

预后较好，出现并发症及死亡率均低。但如低灌注未得到及时纠正，则容易成为进展性卒中，病情逐渐加重。

日常护理

1、日常生活和卫生保健

（1）脑梗死急性期应绝对卧床休息，头位不宜过高，以利于脑部血液供应。

（2）患者坐起或离床活动时应有他人保护，避免摔伤、跌伤等意外发生。

（3）卧床期间应保持患者大便通畅，定时按摩腹部，建立良好的排便习惯。

（4）给予偏瘫患者定时翻身、拍背，定时更换体位，加强皮肤护理，保持床铺整洁干燥，预防压疮和痰液坠积性肺炎的发生。

（5）对于瘫痪的患者，家属可在医生指导下对患者进行被动肢体活动、按摩和言语训练。

①活动可从大关节活动到小关节，早期进行被动活动，可防患肢痉挛萎缩畸形、关节强直疼痛，促进神经功能恢复；

②按摩时应注意手法，避免过强刺激引起肌肉痉挛，一般采用推拿和揉捏等手法；

③言语训练一般从简单发音开始，逐渐复杂，还可和图片结合共同训练，效果更佳。

2、生活环境

保持患者周围环境中无障碍物，将患者常用的物品放置于方便拿取的位置。必要时加床挡，防止坠床等意外发生。肢体活动障碍者，禁止自行倒开水、使用锐器，感知觉障碍者，应预防烫伤，洗脚、沐浴时家属先帮助预调试水温，水温应较常温低1~2℃。

3、饮食护理

（1）饮食内容

①宜进食高蛋白、高维生素、易消化的食物；

②多食含粗纤维的食物，防止发生便秘；

③注意补充足够的无机盐、微量元素和维生素；

④避免热量过剩，肥胖者应适当减轻体重；

⑤定时进餐，避免过饱，忌烟酒。

（2）饮食方式

①偏瘫患者患侧面肌无力，舌的搅拌能力减弱，进餐时鼓励患者尽量坐位进食。若不能坐起，要取侧卧位，健侧在下，患侧在上，易于咀嚼，避免呛咳。

②昏迷、危重患者发病1~2d内禁食，一般48h后可鼻饲流质饮食。清醒而又无吞咽困难者给流质、半流质饮食。

4、心理护理

脑梗死患者常因突然瘫痪、失语等，容易产生悲观、急躁、焦虑等情绪，后期由于长期卧床、生活不能自理、康复训练时间较长等原因，可出现心情抑郁、悲观失望、脾气暴躁、不配合治疗等表现，家属要多与患者进行交流，及时给予安慰、关心，教导患者采用听音乐等方法放松心情。同时患者可多与医生进行交流，了解关于治疗、康复训练等方面的进展信息和好处，加强树立治疗信心，减轻心理负担，积极配合治疗。

5、用药护理

严格遵循医嘱，定时、定量服药治疗。根据说明书，了解正确等用药方法，如阿司匹林应饭后服药，可减轻胃肠道反应。此外，若服药后出现严重的发热、胸闷、恶心、呕吐，甚至过敏性休克等严重情况时，要及时就医进行治疗，避免发生危急情况。

6、病情监测

注意治疗后，各种症状是否有好转，家属应注意患者意识和血压等变化情况，若出现头痛、急性血压增高、恶心或呕吐表现时，要及时告知医生进行相关处理，避免病情加重。瓷碗还要注意有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫等，发生异常要及时就医进行处理。

7、复诊须知

严格遵循医嘱，定期进行复查。

防治措施

1、预防和治疗高血压，以收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg为目标。

2、积极控制血糖，可采取控制饮食、口服降血糖药及使用胰岛素等措施治疗糖尿病。

3、降低血脂水平，如摄取低脂饮食，多吃蔬菜，少吃胆固醇含量丰富的食物和动物内脏、蛋黄及动物油。

4、保证休息和睡眠时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。

5、养成规律的生活习惯，进行适宜的体育运动锻炼，加强心血管应激能力，戒除烟酒。