流行病学

胸膜是胸内和胸外原发恶性肿瘤最常见的转移部位，恶性胸水又称癌性胸膜炎，系恶性肿瘤的胸膜转移或胸膜本身恶性肿瘤所致的胸腔积液。恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症，我国报道约占各种原因胸腔积液的25％～39％，国外报告占25％～53％，在渗出性胸腔积液患者中因恶性胸膜疾病所致者更高，可占42％～77％。

在渗出性胸腔积液患者中，恶性肿瘤和结核是最主要的两大病因，占整个病因的90％左右。引起恶性胸腔积液的常见肿瘤有胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、食管癌、骨及软组织肿瘤、Meigs综合征、卵巢癌等；主要原发肿瘤以支气管肺癌为主，占总数的30．5％，其他胸膜转移瘤中以淋巴瘤最多，其次为乳腺癌。肺癌胸水中又以肺腺癌为多见，肺癌患者初诊时约有15％有胸腔积液，Straus报道在肺癌发展的整个过程中，约有50％以上的患者将发生胸水。

徐兵河等综合文献指出，引起胸腔积液的原发肿瘤有性别差异，男性中原发肿瘤从多到少依次为肺部肿瘤、淋巴瘤或白血病、胃肠道肿瘤、泌尿生殖系肿瘤；女性则依次为乳腺癌、生殖器肿瘤（主要为卵巢癌）、肺癌、淋巴瘤或白血病、胃肠道肿瘤及其他。恶性胸腔积液中，青年人占1％～2％，中年人占30％～40％，老年人占60％～70％。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

胸膜转移瘤的发生可通过原发肿瘤的直接侵犯以及血行转移等途径所致，肺癌、乳腺癌既可直接侵犯胸膜，又可转移到胸膜，形成胸膜转移瘤；肾癌、甲状腺癌等远处肿瘤可通过血行发生胸膜转移瘤。胸膜发生转移瘤后除影像学检查可发现肿瘤结节外，其最常见的体征是胸腔积液，该积液称为恶性胸腔积液。胸膜转移瘤发生后可直接侵犯胸膜血管，阻塞小静脉或因血管活性物质使毛细血管扩张，出现血性胸水。

（二）发病机制

恶性胸腔积液产生的主要机制是因肿瘤胸膜广泛转移或／和直接侵犯，导致壁层胸膜小孔阻塞，淋巴引流受阻，再者肿瘤侵犯胸膜引起炎性反应和渗出，破坏胸膜的滤过和重吸收这一平衡过程的两个时相或其中之一。

各种胸水形成和消长的动态平衡取决于毛细血管通透性增高、静脉流体静压力增高、淋巴液流体静压力增高、胶体膨胀压降低、胸腔内负压增加五种因素，胸腔积液的形成是多种因素综合作用的结果，各种原因所致胸液的滤过量超过最大重吸收量，胸腔内有过多的液体潴留时，则形成多少不等的胸腔积液。

恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤所致，是晚期癌症患者的一种临床表现。其发生机理可简要归纳为以下几个方面：①肿瘤直接侵犯和伴随的炎症使毛细血管的通透性增加。②肿瘤阻塞血管和淋巴管，或转移至纵隔淋巴结，使胸水的回流吸收受阻，胸膜肿瘤转移范围与胸腔积液的进展无直接关系。③胸水蛋白浓度增加妨碍脏层胸膜再吸收。④肿瘤引起的肺不张可使胸腔内压进一步降低。⑤低蛋白血症。

肿瘤直接侵犯胸膜表面及伴有的炎症可使毛细血管通透性增加，增加液体的形成，此种机理产生的胸水称之为周围性胸水。肺或胸膜淋巴管阻塞影响液体和蛋白的重吸收，肿瘤阻塞肺静脉增加毛细血管流体静压力，使两胸膜间的压力梯度减低，严重的低蛋白血症损害再吸收过程，这些机理所导致的胸水称为“中心性胸水”。肿瘤阻塞胸导管可引起真性中心性乳糜胸水。

症状

1、症状

（1）咳嗽

咳嗽为胸液压迫肺，支气管黏膜相互接触而产生，常干咳无痰。

（2）胸痛

胸膜疼痛感觉受胸膜壁层或隔肌的神经支配，出现胸痛意味着壁层胸膜受侵。胸部持续性隐痛是肿瘤壁层胸膜转移的表现，膈胸膜受侵时疼痛可放射至同侧肩部。恶性胸腔积液患者，胸痛往往较轻，多为持续性（约占25％），胸痛及有大量积液时患者均喜取患侧卧位，有利于健侧代偿呼吸。

（3）呼吸困难

呼吸困难严重程度与胸水增长速度的关系较胸水量多少更密切，当积液发展迅速，肺脏严重受压时，呼吸困难就较明显，甚至出现端坐呼吸、循环障碍及紫绀；如积液形成缓慢，呼吸困难可不显著，患者可仅有气短、胸闷。呼吸困难的程度还与患者原肺功能相关，原肺功能良好，胸腔积液量不大而呼吸困难严重者，常提示可能有肺肿瘤、肺栓塞或心衰。

（4）其他症状

40％患者可有消瘦、恶液质等，杵状指、紫绀等发生率在20％以下，体重减轻占32％，不适占21％，厌食占14％。

2、体征

（1）胸腔少量积液时，体征不明显，偶可见患侧呼吸运动减弱。

（2）大量积液时，呼吸快而浅，患侧呼吸运动受限，肋间饱满，叩诊浊音，语颤降低，膈肌移动性浊音不明显。

（3）单侧大量胸腔积液可出现器官移位，但可能因肿瘤侵犯纵隔，纵隔被黏连固定，而不向健侧移位；也可能由于大面积肺实变或肺不张与胸腔积液并存，积液与胸膜增厚并存，形成两个相反力的对消，造成纵隔不移位。

（4）若在大面积肺不张的基础上出现少量积液，还可能出现纵隔向患侧移位。

（5）当恶性肿瘤致支气管狭窄、阻塞性炎症伴肺不张、纵隔被侵犯、黏连以及固定等复杂因素相互影响时，可出现纵隔（心脏与气管）非一致性（分离性）移位，患侧肋间隙变窄，这种征象是肺癌的特征性表现，应予重视。

并发症

实验室检查

胸腔积液多呈血性、洗肉水样或酱油样，多单侧，增长快。胸腔积液癌胚抗原（CEA）﹥20μg/L是较特异的诊断指标，见于腺癌。铁蛋白、β₂微球蛋白（β₂MG）、细胞角蛋白等升高，有一定的参考价值，但不如CEA。胸腔积液病理检查癌细胞阳性率与肿瘤来源有关，肺腺癌阳性率最高为85%～100%。

诊断要点

众多的临床资料显示，恶性胸水患者就诊时可能以原发病为表现，亦可能以胸腔积液为表现，故在诊断时首先应仔细了解既往病史，尤其是了解有无肺癌、乳腺癌等易于引起胸膜转移形成胸水的原发肿瘤。

患者的症状和查体所获得的体征，往往能够提供极有价值的判断依据，再进行必需的X线胸片、B超、CT、MRI等影像学检查；必要时进行B超或CT引导下的胸膜腔穿刺，进行细胞学或组织病理学检查，约70％恶性胸腔积液可以确诊。如仍不能确诊而又高度怀疑恶性胸腔积液者，可考虑行胸腔镜胸膜活检，确诊率可达到95％左右。

鉴别诊断

1、恶性胸水与结核性胸水

（1）结核性胸水多为透明，草黄色，有时为血性，积液内无结节样或乳头样病变，抽胸水2～3次后，胸水明显减少，但胸水中结核菌检查阳性率不高，结核菌培养阳性率为30％左右。胸腔积液pH值多低于7.30。

（2）如原发肿瘤病史明确，并有血性胸腔积液或胸腔积液增长迅速，结核菌素试验阴性，则应高度怀疑恶性肿瘤转移性胸腔积液，胸液中查见癌细胞则可明确诊断；如患者无明确原发肿瘤病史，其渗出性胸腔积液的病因诊断常较困难，一般可先做胸膜活体组织检查，如仍为阴性应行胸腔镜检查或开胸探察病理活检，以期及早明确诊断。

2、胸膜转移瘤与原发肿瘤

所有胸腔积液中的25％、血性积液中的65％为恶性肿瘤所致，恶性胸腔积液中的90％为转移性肿瘤所致。恶性胸膜转移瘤的积液均为渗出性，大多为血性，积液中CEA增高占73％左右。支气管肺癌常引起同侧胸腔积液，转移性胸腔积液常为双侧，常伴双侧肺门淋巴结肿大。

3、胸膜转移瘤与胸膜间皮瘤

二者所引起的临床表现非常相似，单纯从影像学和细胞形态学上鉴别是极其困难的。良性胸膜间皮瘤往往瘤体较大，可见有完整包膜，内部回声较均匀；恶性胸膜间皮瘤往往是胸膜弥漫性增厚，伴有较多的结节状或团块状病灶，无包膜，内部回声不均匀。这些与胸膜转移瘤有许多相似之处，应结合其他辅助检查，如胸膜活检等以明确诊断，另外在胸膜间皮瘤的积液中CEA一般为阴性，与胸膜转移不同，对其检测有利于鉴别诊断。

治疗

（一）治疗

恶性胸腔积液为肿瘤晚期的表现。积液量多，增长迅猛，难以控制。治疗目的为减轻患者痛苦，提高生活质量，延长生存期。

1、胸腔穿刺引流

对终末期癌瘤，生存期限短和对全身化疗不敏感者，为缓解症状可采用单纯反复抽胸腔积液或胸腔插管引流术。

2、全身化疗

一般情况好的患者，可依据原发肿瘤及肿瘤细胞对化疗药物的敏感性选择全身化疗。在有些病例可获得满意地控制原发肿瘤和胸腔积液，如SCLC、恶性淋巴瘤、乳癌、卵巢癌、睾丸生殖细胞癌等，但多数难以获得满意效果。

3、胸腔内注药

控制胸腔积液可采用抗癌药物或生物调节剂胸腔内注药。但在注药前必需短期内反复抽液，最好采用插管引流，最大限度地减少胸腔积液。早年使用氮芥或短小棒状杆菌等。现多采用顺铂每次80～120mg或丝裂霉素每次10ng或氟尿嘧啶每次1g，以生理盐水40ml稀释后注入胸腔，继之注入地塞米松10mg或采用生物调节剂如IL-2每次1万U～5万U或淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）（3×10³个）加IL-2胸腔注入，胸腔内注药后应嘱患者在床上经常变动卧位，使药物能与胸膜广泛接触。根据疗效可每周注药1次。有效者多在1～5次胸腔内注药后胸腔积液得以控制。疗效除与肿瘤对药物是否敏感外，与注药时胸腔积液量的多寡密切相关。当每24小时引流少于100～150ml时，方可注入抗癌药物或生物调节剂。

4、胸膜固定术

经胸腔引流和胸腔内注药虽可使部分患者的胸腔积液得以控制，但仍有20%～30%不能得到有效的控制。当患者身体状况尚能维持一定时期，可通过胸腔引流管或胸腔镜注入硬化剂进行胸膜固定术。国内外临床多年经验显示，胸腔注入滑石粉或博莱霉素可获得较满意的疗效。其他如氮芥、四环素、短小棒状杆菌、力尔凡（OK432）、阿的平等，疗效偏低或复发率较高，或不良反应较重。滑石粉干粉可通过胸腔镜喷洒在胸膜腔内或以混悬液通过引流管注入胸腔。滑石粉引起胸膜炎性反应相对较轻，胸膜不会过度纤维化和形成肉芽组织，不影响肺组织及胸壁，对肺功能影响较小。博莱霉素具有抗肿瘤作用，并引起胸膜较强炎性反应，使胸膜腔闭锁。博莱霉素常用剂量为60mg溶解于100ml的生理盐水胸腔注入。博莱霉素可引起轻微的局部疼痛和输液样发热反应。使用硬化剂前应进行胸腔引流，使每24小时引流液少于l00ml方可使用硬化剂，否则由于胸膜增厚使肺膨胀不全影响呼吸功能。

（二）预后

恶性胸水生长迅速，患者总的预后不佳，1年生存率仅10％～15％，过去报道恶性胸腔积液中位生存期仅3个月，但亦因原发肿瘤对化、放疗敏感性的不同以及胸水控制的疗效等而有所差异。

恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与肿瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。

胸腔积液的出现常为恶性肿瘤已属晚期的标志，肺实质或全身淋巴系统可能均已受累，恶性胸腔积液本身也构成致命的威胁，尸检发现有恶性胸腔积液者大多有肝转移。恶性胸腔积液患者中的50％在1个月内死亡，84％在6个月内死亡，总的平均生存期为3．1个月。

继发于恶性间皮瘤的恶性胸腔积液患者，治疗后平均生存期为16个月。肺癌合并胸腔积液患者的生存期依组织学类型而异，但平均为6个月。卵巢癌、胃肠道癌并发胸腔积液患者的平均生存期可能为6～12个月。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于该病为恶性肿瘤的转移瘤，所以当患者得知自己患此病后通常会产生焦虑抑郁的情绪，因此家属要尽力的安慰患者，给予患者足够的关心和爱护，增强患者对抗疾病的信心，同时患者自己也要调整心态，积极的配合治疗。

3、饮食护理

患者平日尽量清淡饮食，适量的吃一些新鲜的水果蔬菜，不吃辛辣、油腻等刺激性食物。

4、复诊须知

患者尽量定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施