流行病学

前置胎盘的发生率在各个历史时期与各地生活习俗等有所不同，主要与妇女年龄、妊娠次数和分娩方式有关，近年发现其与吸烟史等亦有关联。在国外，其发生率在0.20%～1.0%，国内的报道则在0.24%～1.57%。在文献中，近几年来，前次剖宫产史对前置胎盘的影响是研究的热点问题之一。与前置胎盘的发生率有关因素如下：

1、年龄

年龄大，前置胎盘的发生率增高，年龄大的发生率高，当然与多产次及其他异常妊娠史有关。

2、胎次与产次

高胎次与高产次的前置胎盘的发生率也增高。

3、自然流产与人工流产

自然流产及人工流产史均对前置胎盘有影响。该两者除妊娠本身的种植外，尚可能因刮宫使子宫内膜受。

4、前次剖宫产史

近年来，剖宫产率增高，且医生常遵循“一次剖宫产，次次剖宫产”的信条，因此有不少多次经历剖宫产的孕妇。

5、有吸烟、吸食可卡因等毒品史

20世纪20年代时，已注意到吸烟可使前置胎盘的发生率升高。近年来，对吸烟与前置胎盘的关系研究者较多，而且西方国家吸毒者日增，学者们亦注意其与前置胎盘的关系。吸烟确实增加前置胎盘的危险度，但每天吸烟的量对妊娠的影响有多大，则须进一步研究。近来，尚有用大麻者发生前置胎盘危险度增加的报告。故吸食毒品亦为前置胎盘的危险因素之一，必需提高警惕。

6、双胎妊娠等

凡胎盘增大，如双胎胎盘等的前置胎盘的发生率亦增高。

7、胎儿性别问题

Demissie等（1999）报道在前置胎盘的胎儿性别中，以男性占优势。该文未对胎盘重量进行分析，目前对该种表现的原因尚无恰当的解释。

临床类型和分类

根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为四种类型：

1、完全性前置胎盘

胎盘组织覆盖整个宫颈内口。

2、部分性前置胎盘

胎盘组织覆盖部分宫颈内口。

3、边缘性前置胎盘

胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。

4、低置胎盘

胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口<20mm，但未达到宫颈内口。胎盘下缘与宫颈内口的关系可随子宫下段逐渐伸展、宫颈管逐渐消失、宫颈口逐渐扩张而改变。因此，前置胎盘的类型可因诊断时期不同而不同，通常以处理前最后一次检查来确定其分类。既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕部位，其胎盘粘连、植入发生率高，可引起致命性的大出血，因此也有人称之为“凶险性”前置胎盘。

病因与发病机制

病因尚不清楚，可能与下述因素有关：

1、子宫内膜损伤或病变

受精卵植入受损的子宫内膜，子宫蜕膜血管形成不良、胎盘供血不足，为摄取足够的营养而增大胎盘面积，伸展到子宫下段，形成前置胎盘。高龄、多产、多次刮宫、产褥感染、瘢痕子宫等是常见因素。有两次刮宫史者发生前置胎盘的风险增加一倍；子宫下段切口瘢痕妨碍胎盘随子宫峡部的伸展而向上“迁移”，增加前置胎盘的发生率，瘢痕子宫再次妊娠发生前置胎盘的危险性升高五倍。

2、胎盘异常

胎盘面积过大而延伸至子宫下段，如多胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘等，双胎妊娠发生前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍。

3、受精卵滋养层发育迟缓

受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。

4、辅助生殖技术

辅助生殖技术受孕者，由于受精卵的体外培养和人工植入，受精卵可能与子宫内膜发育不同步，并且人工植入时可诱发宫缩，导致其着床于子宫下段，增加前置胎盘发生的风险。

症状

1、症状

妊娠晚期或临产时，突发无诱因、无痛性阴道流血是前置胎盘的典型症状。妊娠晚期子宫峡部逐渐拉长形成子宫下段，子宫下段伸展牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短，临产后的宫缩使宫颈管消失成为软产道的一部分。附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展，与其附着处的子宫壁错位剥离，血窦破裂出血。前置胎盘可反复出血，出血时间、出血频率、出血量与前置胎盘类型有关。初次出血量一般不多，但也有初次即发生大出血而导致休克者。完全性前置胎盘初次出血时间较晚，多发生在妊娠28周左右，出血频繁，出血量较多；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，多发生在妊娠末期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于以上两者之间。

2、体征

病人一般情况取决于出血量和出血速度。反复出血呈现贫血貌，急性大量出血可致面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软、无压痛，大小与妊娠周数相符。由于胎盘占据子宫下段，故常见胎先露高浮，约1/3病人胎位异常，臀先露居多。胎盘附着子宫前壁时，耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂音。临产时检查，宫缩为阵发性，间歇期能完全松弛。反复出血或一次大量出血可出现胎心异常，甚至胎心消失。

并发症

1、产时、产后出血

附着于子宫前壁的前置胎盘行剖宫产时，如子宫切口无法避开胎盘，则出血明显增多。胎儿分娩后，子宫下段收缩力较差，附着的胎盘不易剥离，剥离后因开放的血窦不易关闭而常发生产后出血。反复多次或一次阴道大出血，可并发贫血及休克。失血过多可使胎儿宫内缺氧，胎心有变化，严重者胎死宫内。

2、植入性胎盘

由于子宫下段蜕膜发育不良，前置胎盘绒毛可植入子宫下段肌层，分娩时易导致难以控制的大出血。1%~5%前置胎盘合并胎盘植入，但“凶险性”前置胎盘合并胎盘植入的几率明显增高。

3、产褥感染

前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而贫血，机体抵抗力下降，产褥期容易发生感染。

4、围生儿预后不良

出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。有时为挽救孕妇或胎儿生命需提前终止妊娠，早产率增加，低出生体重发生率及围生儿死亡率亦明显增加。

实验室检查

1、超声检查

超声可清楚显示胎盘、子宫壁、胎先露和宫颈的位置，根据胎下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘的类型。超声检查包括经腹部超声和经阴道超声，由于经腹部超声容易漏诊附着于子宫后壁的前置胎盘，膀胱的充盈程度也影响其对胎盘位置的判断，故经阴道超声更准确，是评估胎盘状况的“标准”，而且目前认为不会增加出血的危险。不过超声无法判断是否合并胎盘粘连，出现以下超声声像则提示可能存在不同程度胎盘植入：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号；胎盘后方低回声带消失；子宫与膀胱壁的强回声线变薄、中断，以及膀胱子宫浆膜交界面血管分布增多且粗而不规则等。

妊娠中期胎盘约占据宫壁一半面积，邻近或覆盖宫颈内口的机会较多，妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展会增加胎盘下缘与宫颈内口的距离，因此超声检查描述胎盘位置时，应考虑妊娠周数，妊娠中期发现胎盘位置低，不宜诊断为前置胎盘，可称为“胎盘前置状态”。

2、磁共振检查

怀疑合并胎盘粘连、植入者，可采用磁共振检查辅助检查，超声结合磁共振可提高诊断的准确率。怀疑“凶险性”前置胎盘者，磁共振有助于了解胎盘侵入子宫肌层的深度、局部吻合血管分布情况，及是否侵犯膀胱等宫旁组织。动态观察磁共振检查图像可见有“沸水症”。

3、产后检查胎盘和胎膜

阴道分娩后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘。胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内，可作为诊断部分性、边缘性前置胎盘或低置胎盘的佐证。

诊断要点

既往有多次分娩、刮宫史，子宫手术史，或有不良生活习惯、辅助生殖技术受孕、双胎等病史，出现上述症状和体征，应考虑前置胎盘的诊断。

1、症状

妊娠中、晚期或临产后有无痛性阴道出血，特别是反复的阴道出血，若出血早，量多则可能是完全性前置胎盘。

2、体征

初次少量出血患者可无特殊表现，反复多次出血或一次大量出血，患者有贫血貌，严重出血可出现休克；腹部检查胎头高浮，或为臀位；耻骨联合上方可听到胎盘杂音。

3、阴道检查

在前置胎盘的诊断方法演变过程中，B超尚未发明前，阴道检查曾经是确诊前置胎盘的重要方法。

4、超声检查

自B型超声波检查问世以后，它迅速地成为检查前置胎盘的最佳方法，简单、安全、准确及无创伤性是其主要特点

鉴别诊断

1、胎盘早剥?

严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符，子宫硬如板状，但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似，B超检查可发现胎盘后血肿，对诊断胎盘早剥有确诊价值。

2、宫颈息肉?

检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物，触之易出血，病理活检可确诊宫颈息肉。

3、宫颈癌?

妊娠伴发本病的发病率低，检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物，触之易出血，病理活检可确诊。

治疗

（一）治疗

原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

1、期待疗法

适用于妊娠<34周，无症状或阴道流血量少、一般情况良好、胎儿存活、胎肺未成熟的孕妇。目的是在母儿安全的前提下延长孕周，提高围生儿存活率。

（1）一般处理

卧床休息，取侧卧位，血止后再适当活动。严密观察阴道流血量，禁止性生活及其他刺激，便秘者可适当给予润肠通便，避免用力屏气。常规备血，做好急诊手术准备。

（2）纠正贫血

补充铁剂，维持血红蛋白含量在110/L以上，血细胞比容在0.3以上。血红蛋白低于70g/L，可输血治疗。

（3）抑制宫缩

为赢得促胎肺成熟的时间，可酌情选用宫缩抑制剂。

（4）促胎肺成熟

妊娠<34周，给予促胎肺成熟治疗。

（5）预防感染

反复阴道流血者需预防宫内感染的发生。

（6）监测

期待过程中应加强对胎儿的监护，评估胎儿成熟程度，超声随访胎盘位置是否迁移。

2、终止妊娠

（1）终止妊娠的时机

①紧急终止妊娠

阴道大出血危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产；阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促肺成熟后终止妊娠；期待治疗过程中出现胎儿窘迫，胎儿已能存活，可急诊剖宫产终止妊娠。

②择期终止妊娠

无产前出血或出血少者，完全性前置胎盘在妊娠达36周，部分性及边缘性前置胎盘在妊娠满37周后终止妊娠。

（2）终止妊娠的方法

①剖宫产

择期剖宫产是处理前置胎盘的首选。

②阴道分娩

适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多、枕先露、无头盆不称及胎位异常，估计短时间内能分娩者。

③紧急转运

若反复出血或阴道流血多，而当地医院无条件处理，应在充分评估母儿情况，建立静脉通道，在输血输液、止血、抑制宫缩的条件下，由医务人员护送，迅速转诊至上级医院。

④“凶险性”前置胎盘的处理

“凶险性”前置胎盘的处理需多科协作，必须在有良好医疗条件的医院内进行，因此应当尽早明确诊断，及时转诊，平衡母体及胎儿两方面的利益，合理期待，尽量择期剖宫产终止妊媒。

（二）预后

1、孕妇

（1）贫血

前置胎盘对母亲的主要威胁是阴道出血，少量阴道流血对孕妇危害不大，但是大量的阴道流血使患者发生严重贫血，甚至出现出血性休克，使患者处于极度危险状态，如抢救不及时可以死亡。因此，对母体的危险应予以重视。

（2）胎盘植入

子宫下段的蜕膜发育不如子宫体部，而前置胎盘的患者胎膜发育更较无前置胎盘者为差，部分的底蜕膜发育不完全或不发育，Nitabuch层亦不发育，因此前置胎盘患者的胎盘发生胎盘植入的可能性远高于正常部位的种植者。

2、胎儿及新生儿

（1）宫内缺氧

前置胎盘常有多次反复出血，若出血不多，对胎儿影响不大。但若突发性大量出血，母体发生出血性休克，子宫血供亦明显减少，胎儿在宫内可因严重缺氧而死亡。

（2）新生儿呼吸窘迫综合征

在前置胎盘的积极的期待疗法实施前，完全性前置胎盘常因出血而终止妊娠，因此早产率较高，新生儿小，容易发生新生儿呼吸窘迫综合征。

日常护理

1、孕妇需住院观察，绝对卧床休息，尤以左侧卧位为佳，并定时间断吸氧，以提高胎儿血氧供应。避免各种刺激，减少出血机会。

2、孕妇应多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。一方面有助于纠正贫血，另一方面还可增强机体抵抗力，同时也促进胎儿发育。

3、关注自身病情变化，如有不适及时告知并配合处理。

4、及时更换会阴垫，以保持会阴部清洁、干燥。

防治措施

采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，发生妊娠期出血时，无论出血量多少均须及时就医，尽早作出诊断和处理。