流行病学

妊娠期泌尿系统感染中以急性肾盂肾炎最常见，其中2/3发生于过去有菌尿病史者，而1/3在妊娠期无菌尿者。妊娠期急性肾盂肾炎多数发生在孕中、晚期。Gilstrap等报道656例妊娠期急性肾盂肾炎，其中482例(73%)发生在产前期；而9%发生在孕早期，46%发生在孕中期，45%发生在孕晚期，而这与随着妊娠期的进展，继发于相对性尿路梗阻及尿液淤滞增加之故。筛查及治疗无症状性菌尿可以大大降低妊娠期急性肾盂肾炎的发生率。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、妊娠期生理性肾盂积水：妊娠期肾盂及输尿管扩张是常见的，发生率为60%，妊娠早期约有80%有轻度肾盂积水，随妊周增加而渐加重，产后4周内恢复正常，少数可维持到产后16周。肾盂积水多无症状，属生理性。引起肾盂积水的原因主要是增大的子宫压迫输尿管造成机械性梗阻，此外左右输尿管及其相关髂静脉在骨盆入口边缘的解剖位置不同；右输尿管在骨盆入门边缘横跨右髂动脉，而左输尿管则在骨盆入口的斜上方跨越左髂动脉，使右输尿管易受压。同时左侧有乙状结肠在妊娠子宫左侧输尿管之间缓冲，使左输尿管免于受压。扩张的输尿管使尿液淤积，有利于细菌上行感染。

2、妊娠期胎盘产生大量雌、孕激素及促性腺激素：引起输尿管的扩张，蠕动减弱、膀胱平滑肌松弛。对张力的敏感性减低，排尿不完全，残余尿增多，易于细菌在膀胱内繁殖。

3、妊娠期常有生理性糖尿：尿液中氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，利于细菌生长。

4、致病菌以大肠杆菌最常见：其次为肺炎杆菌，变形杆菌、葡萄球菌。

症状

1、症状

孕妇并发急性肾盂肾炎者约82%有发热、寒战及腰痛，约40%有膀胱刺激症状，约1/4有恶心、呕吐等消化道症状。

2、体征

（1）体温升高：80%以上患者体温在38℃以上，其中12%体温可高达40℃C或以上。

（2）肾区叩击痛：约97%患者肾区叩击痛，其中81%为右侧或双侧叩痛，仅16%为左肾区叩痛，右侧明显多于左侧，与右输尿管受压扩张有关系。

3、对妊娠的影响

高热可引起流产、早产。若在妊娠早期，高热还可导致胎儿神经管发育异常，引起无脑儿的几率增加，妊娠期急性肾盂肾炎有3%可发生中毒性休克。

4、病情危重指标

（1）高热、寒战、伴恶心、呕吐、脱水、酸中毒。

（2）出现中毒性休克，肾功能受损。

（3）出现高血压、贫血，或合并妊娠期高血压疾病，胎儿窘迫。

并发症

妊娠期急性肾盂肾炎可发生危及生命的并发症，出现多脏器系统的功能失调。

1、内毒素血症及感染性休克：临床出现体温过度下降（低于35℃）等不良预兆，常常是内毒素血症及感染性休克先兆低血压的前驱。

2、贫血及血小板减少：大肠杆菌内毒素所含脂多糖破坏红细胞而引起贫血。

3、肾功能损害：肾小球滤过率下降，肌酐清除功能下降。

4、肺脏损害：内毒素损伤肺泡而致肺水肿（程度不等的呼吸衰竭乃至成人呼吸窘迫综合征）。

实验室检查

1、尿常规及细菌培养

（1）尿常规：尿色一般无变化，如为脓尿则呈浑浊；尿沉渣可见白细胞满视野，白细胞管型、红细胞每高倍视野可超过10个。

（2）细菌培养：多数为阳性，尿路感染常见之病原菌为大肠杆菌，占75%~85%；其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、葡萄球菌及粪链球菌，绿脓杆菌少见。如细菌培养阳性，应做药敏试验。如尿细菌培养为阴性，应想到患者是否已使用过抗生素，因为许多肾盂肾炎患者以前曾有过泌尿道感染，故可能患者已自行开始抗生素治疗，即使抗生素单次口服剂量，也可使尿细菌培养阴性。

2、血白细胞计数

变动范围很大，白细胞计数可以从正常到17×10⁹/L，或>17×10⁹/L。

3、其他检查

（1）血清肌酐在约20%急性肾盂肾炎孕妇中可升高，而同时有24h尿肌酐清除率下降。

（2）有些患者出现血细胞比容下降。

（3）对体温超过39℃者须做血培养，如阳性，应进一步做分离培养及药敏试验，注意可能发生败血症休克及DIC。

诊断要点

1、妊娠期突然寒战、高热、疼痛并沿输尿管、膀胱放射，伴膀胱刺激症状。

2、体温大于等于38℃，右肾区或双肾区叩击痛。

3、治疗前新鲜中段尿沉淀检查：每高倍视野中白细胞超过5个或成堆，每高倍视野找到20个以上细菌。多次尿培养，菌落超过105个/mL均可诊断。

4、作血尿素氮与肌酐检查：以确定肾实质有无受损。

5、尿液检查：尿沉淀镜检白细胞大于20个/高倍镜视野。2次定量培养计数均大于105个/mL，且为同一菌种，即可诊断。

6、末梢血检查白细胞增高伴核左移。可有暂时性血尿素氮及肌酐升高。

7、B超检查肾大小、形态、肾盂肾盏的状态及有关肾盂积水。

鉴别诊断

1、高热?

须与上呼吸道感染及产褥感染等鉴别，前者有明显的呼吸道症状，全身肌肉酸痛，病毒感染时白细胞计数及中性粒细胞分类均降低；后者可有恶露异常，子宫或宫旁有压痛等，二者均无脊肋角叩痛及尿检查的异常发现。

2、腹痛?

须与下列疾病引起的急腹症鉴别，肾盂肾炎发生持续性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能。以下疾病除自身特征外，通常无寒战、高热及脊肋角叩痛，尿沉渣检查亦无明显异常可兹鉴别。

（1）急性阑尾炎：初起时有低热，并有转移性右下腹痛。

（2）胆绞痛：常有胆石症史，疼痛位于右上腹，可向右肩部放射及伴有黄疸、发热，影像学检查胆囊或胆管能发现结石。

（3）急性胃肠炎：有发热、恶心及吐、泻，常有饮食不洁史。

（4）子宫肌瘤变性：多有低热、腹痛，影像学检查能发现变性的肌瘤。

（5）胎盘早期剥离：可有腹痛、阴道出血、子宫敏感或限局性压痛，可伴有胎心变化，病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病，后者有血压增高及蛋白尿。

3、胁痛

须与急性肾、输尿管积水鉴别，急性肾及输尿管积水多有反复发作的胁痛，与姿势、体位有关，疼痛向腹股沟放射，左侧卧位或膝胸卧位时症状缓解；尿检查有少数红细胞，甚或无红细胞，反复中段尿培养阴性为其特点。

治疗

（一）治疗

疏通积尿，左右轮流侧卧，多饮水，使每日尿量>2000ml；消灭细菌，根据尿细菌培养和药敏试验结果选用抗生素；防止药物对胎儿的损害。

1、一般治疗

急性肾盂肾炎均应住院治疗。

（1）孕妇应卧床休息，并取侧卧位，以左侧卧位为主，减少子宫对输尿管的压迫，使尿液引流通畅。

（2）持续高热时，要积极釆取降温措施，妊娠早期发病，可引起胎儿神经系统发育障碍，无脑儿发生率远较正常妊娠者发生率高，控制高热也减少了发生流产、早产之危险。

（3）鼓励孕妇多饮水以稀释尿液，每天保持尿量为2000ml以上，但急性肾盂肾炎患者，多数有恶心、呕吐、脱水并且不能耐受口服液体及药物，故应给予补液及胃肠外给药。

2、监护母儿情况

定期检测母体生命体征，包括血压、呼吸、脉搏以及尿量，监护宫内胎儿情况、胎心以及B型超声生物物理评分。

3、抗生素治疗

应给予有效的抗生素治疗。经尿或血培养发现致病菌和药敏试验指导合理用药，选用头孢菌素类及较新的广谱青霉素，疗程结束后，每周或定期尿培养。

4、疗效评价

（1）近期治愈：疗程完毕后，第2、第6周复查尿细菌均阴性，症状体征消失。

（2）治愈：疗程完毕后，症状体征消失，追踪6个月无复发。

（3）未愈：症状体征无明显好转，尿细菌检查仍阳性。

（二）预后

急性肾盂肾炎伴高热可引起早产或胎死宫内，发生于早期妊娠时可能导致胎儿发育异常。其中约15%的病例并发菌血症，孕妇较非孕妇容易遭受细菌内毒素的损害而发生中毒性休克和（或）成人呼吸窘迫综合征，有约1/3患者发生急性贫血，威胁母、胎的生命安全。

日常护理

1、一般护理

应卧床休息，左右轮换侧卧，以减少子宫对输尿管的压迫。体温正常、症状明显减轻后可起床活动，避免芳累。

2、饮食护理

宜进清淡而富于营养的饮食，多饮水，如无禁忌证，每天饮水量应多余2500mL，使尿量增加，达到对尿路冲洗及引流的作用。

3、症状护理

密切观察体温变化，当体温超过38.5℃时，可给予物理降温措施。腰痛明显病人应卧床休息，避免弯腰、站立或坐直，以减少对肾包膜的牵拉力，有利于减轻腰痛。按医嘱给予抗菌药，给予局部按摩，指导采取减轻疼痛的方法，如转移注意力、使用放松术等。监测胎儿宫内情况，严密观察胎心、宫缩，注意有无早产先兆。

4、用药护理

嘱病人按医嘱用药，避免药物不良反应。氨基糖苷类、四环素类约对胎儿有损害，不宜使用。使用抗生素注意间隔时间，维持血液中药物有效浓度。

5、心理护理

针对其担心胎儿及自身安全，护士耐心、详细讲解疾病知识，并给予疏导和心理支持，使其积极配合治疗。

6、健康教育

（1）保持会阴清洁，告之平时多饮水、勤排尿等简单有效的预防措施。

（2）加强营养，适当锻炼，以增强体质，提高机体抗病能力。

（3）按时到医院检查尿常规和尿培养。

（4）观察阴道恶露，有异常及时就诊。

（5）产褥期禁盆浴、禁性生活。产后42天产科复查。

（6）教会产妇及家属新生儿喂养方法及护理技能。

防治措施

1、加强孕期保健，提高健康水平。

2、注意外阴清洁，排便后手纸应自前方向后擦，减少肠道细菌污染阴道前庭及尿道口的机会，每晚清洗外阴部。

3、治疗无症状菌尿症。

4、积极治疗急性膀胱炎，对防止其上行感染有积极意义。

5、经常取左侧卧位有利于尿液引流及防止感染的发生。