病毒性脑膜炎（viralmeningitis）是由病毒所致的急性脑膜感染，为无菌性脑膜炎的一部分，一般急性起病，主要表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。脑脊液检查白细胞数增多，其中以淋巴细胞增多为主，细菌和真菌涂片、培养阴性，是一种良性自限性疾病，主要针对病情改变给予相应营养支持及对症治疗，一般预后良好。

流行病学

病毒性脑膜炎呈世界性分布，20世纪80年代每年发病率约为11～27/10万人，近年来随着预防接种的广泛应用，发病率已显著下降。本病多见于10岁以下儿童，40岁以上少见。不同病毒引起的脑膜炎，具有不同的流行特点。由肠道病毒引起的病毒性脑膜炎主要在夏秋季流行，全年可散发，粪-口传播是最常见的传播方式，也可通过呼吸道传播，昆虫偶可成为传播媒介。流行性腮腺炎病毒只有一个血清型，经呼吸道飞沫传播，全年可发病但高峰在4～7月，与腮腺炎同时流行。淋巴细胞脉络丛脑膜炎一般呈散发，以秋冬季发病多见，而单纯疱疹病毒脑膜炎发病无明显季节性。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

常见能导致脑膜炎的病毒的有肠道病毒、腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒及单纯疱疹病毒（HSV）；其次有水痘带状疱疹病毒（VZV）、虫媒病毒、肝炎病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒及HIV等。上述病毒中肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、ECHO病毒及其他肠道病毒）感染占80%～85%，其中柯萨奇病毒和ECHO病毒最为常见（50%）。应用血清学方法区分其亚型为脊髓灰质炎病毒1～3亚型；柯萨奇病毒A1～22、A23、A24及B1～6；ECHO病毒1～9、10、11～27、28和29～33其他肠道病毒68～72。

（二）发病机制

引起脑膜炎的病毒经胃肠道（肠道病毒）、呼吸道（流行性腮腺炎病毒、肠道病毒和腺病毒等）、皮肤（虫媒病毒、单纯疱疹病毒）、结合膜（某些肠道病毒）及泌尿生殖系统进入机体。病毒感染机体后是否进入中枢神经系统取决于病毒的性质、病毒寄生的部位、及机体对病毒的免疫反应。病毒在侵入部位和局部淋巴结内复制后，于第一次或第二次病毒血症时经血行播散至中枢神经系统及其以外的组织。一般多在中枢神经系统以外部位经多次复制后，在第二次病毒血症时由血源性途径到达中枢神经系统。也可沿神经进入，病毒进入机体后，经过初级复制侵入局部周围神经，然后沿周围神经轴索向中枢侵入。如脊髓灰质炎病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒均可沿轴索直接侵入。病毒性脑膜炎引起神经系统损伤主要是由于

1、病毒对神经的直接侵袭。

2、机体对病毒抗原的免疫反应

剧烈的炎症反应可导致脱髓鞘病变及血管和血管周围的损伤，而血管病变又影响脑循环加重脑组织损伤。

症状

病毒性脑膜炎是病毒性中枢神经系统感染的常见疾病，各种病毒性脑膜炎的临床表现大致相同。一般急性起病，主要表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。

1、中枢神经系统表现

典型病例呈突然起病，几小时内病情发展为高峰，表现为额部或眼眶后剧烈疼痛，并出现发热，体温可达38～40℃，此外，常伴有周身不适，颈痛、肌痛、眼睛运动时疼痛，畏光、恶心及呕吐等病毒感染造成的非特异性全身症状和体征。症状的严重程度随年龄增长而增加，婴幼儿可有发热、易激惹及淡漠。神经系统体检时常发现颈项强直，Kernig征和Brudzinski征可有可无，其他阳性体征少见。当出现昏迷、病理反射或局灶性神经症状和体征时，提示病变已累及脑实质。病毒性脑膜炎一般呈良性，病程约2～3周，也可短至几日。少数患者可出现持续数周的头晕、疲乏、头痛及肌痛等不适症状，个别患者可持续数年。

2、中枢神经系统以外的表现

常与所感染的病毒种类有关，不同病毒感染可出现各自特异的表现。某些肠道病毒感染时可出现皮疹，多与发热同时出现，柯萨奇A组病毒感染时有局部或多处斑丘疹，也可伴发疱疹性咽峡炎及腮腺炎。柯萨奇B组病毒感染可引起心肌炎及流行性肌痛。ECHO病毒感染的皮疹可表现为斑丘疹，也可为瘀点状，分布于面部、躯干，也可涉及四肢包括手掌及足底部。疱疹病毒感染时出现皮肤或生殖道疱疹，生殖道疱疹多出现在单纯疱疹脑膜炎（HM）起病时，也可在起病前出现，或者不出现于脑膜炎病程中。带状疱疹脑膜炎一般在出疹后7～10日内起病，也可在起病一周后才出疹。腮腺炎病毒脑膜炎可同时或先后出现腮腺肿大和胰腺炎、睾丸炎。EB病毒感染可引起全身淋巴结肿大、黄疸及末梢血象中单核细胞增多、异型淋巴细胞达10%以上。

并发症

多无并发症。

实验室检查

1、血常规检查

周围血象白细胞计数一般正常，可有轻度升高或降低，分类多无明显变化，在EB病毒感染时单核细胞增多，可达60%以上，其中异型淋巴细胞超过10%。腮腺炎病毒感染时可出现血、尿淀粉酶增高。

2、脑脊液检查

脑脊液检查对临床诊断病毒性脑膜炎十分重要。病毒性脑膜炎时脑脊液透明，压力正常或轻度升高，白细胞数增加，一般（10～1000）×10⁶/L不等，很少超过1000×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主，患病初期则多以中性粒细胞为主，几小时后转为以淋巴细胞为主。肠道病毒感染时细胞计数多符合此特点，但在腮腺炎病毒感染时白细胞计数多高于此值，有时可达2000×10⁶/L。蛋白含量轻度至中度升高，常不超过1500mg/L。糖和氯化物含量多为正常，但在腮腺炎、淋巴细胞脉络丛脑膜炎及疱疹病毒感染时可出现糖含量轻度降低。细菌和真菌涂片、培养均阴性。脑脊液上述改变多在2周内恢复正常。

3、病毒学检查

（1）病毒分离

可取血、尿、便、咽拭子、脑脊液及局部分泌物、疱疹液等进行组织细胞培养、鸡胚培养或动物接种，现在多使用组织细胞培养法分离病毒，先观察细胞病变，再用特异性抗血清进行鉴定。脑脊液中分离出病毒，是病毒性脑膜炎诊断的金标准。除虫媒病毒外，其他能引起脑膜炎的病毒（特别是肠道病毒和腮腺炎病毒）均可从脑脊液中发现。也有些病毒分离困难（如某些肠道病毒的特殊型、小DNA病毒），且病毒分离需时长，一般需做回顾性诊断。

（2）血清学试验

常用的检测方法有中和试验、补体结合试验、免疫荧光法、放射免疫法、酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝及血凝抑制试验。无论采用何种方法进行检测，恢复期比急性期血清抗体滴度有4倍升高即可诊断为近期感染。若仅有单份标本，出现特异性IgM抗体也可诊断为近期感染。血清学试验的特异性取决病毒的抗原性，应用提纯的病毒糖蛋白和多肽抗原可大大提高试验的特异性。肠道病毒因血清型较多，无共同抗原，若想确定或排除诊断，需要对60个血清型逐一鉴定，既费时又昂贵，不适于血清学试验。而血清学试验对虫媒病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒和淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等则切实可行。

（3）分子生物学方法

可采用核酸分子杂交、PCR等方法对病毒抗原片断进行病原学诊断。尤其对病毒培养不成功、不易培养、血清中抗原量、不产生抗体的及血清学方法无法检测的病毒性疾病，应用分子生物学技术均可获得诊断。

诊断要点

病毒性脑膜炎的诊断主要依靠临床表现及脑脊液化验检查，患者多急性起病，出现发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性及脑脊液的特点，本病诊断即可成立。特殊的病因诊断和病原体的确定有赖于实验室的病毒学检查。

鉴别诊断

本病应与非病毒性无菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎及蛛网膜下腔出血等相鉴别。

1、非病毒性无菌性脑膜炎

无菌性脑膜炎除病毒感染外可见于白塞病、系统性红斑狼疮，脑脓肿也可为癌性脑膜病如肺癌、白血病和淋巴瘤等的一种表现。本病还可由梅毒螺旋体、钩端螺旋体、Lyme病、肺炎支原体、弓形虫和李斯特菌属等引起。所有无菌性脑膜炎脑脊液常规、生化都十分相似，无法从脑脊液检查上进行鉴别，但各病有其固有特征，亦不难鉴别。

2、细菌性脑膜炎

区分细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎，脑脊液检查十分重要。典型的细菌性脑膜炎根据脑脊液细菌培养阳性，白细胞数明显增多，以中性粒细胞为主，糖降低而蛋白明显增高容易与病毒性脑膜炎相鉴别。病毒学检查和细菌培养对鉴别不典型病例、细菌性脑膜炎的早期及治疗不完全的细菌性脑膜炎十分必要，不但可用于确定诊断，而且是做出进一步治疗方案的依据。如果病毒分离有困难，等待血清学试验结果的时间又太长，可以考虑根据一些生化指标来进行快速鉴别诊断，这些指标包括肌酸磷酸激酶、乳酸、透明质酸、β内啡肽、尿酸、免疫球蛋白、C反应蛋白血清降钙素原及细胞因子（包括TNF-α、SIL-2R、IL-18与IFN-γ等。然而，这些指标都有很大的非特异性，故不能单纯依靠此类检查确诊，需根据病史、体检、脑脊液特点、病情变化及治疗反应等做出综合判断。

3、结核性脑膜炎

结核性脑膜炎一般病程较长，亚急性或慢性起病，多有结核病接触史，临床出现结核中毒症状，脑脊液中蛋白含量高于病毒性脑膜炎，多在1000～1500mg/L以上，糖和氯化物降低明显，容易与病毒性脑膜炎相鉴别。然而，一些不典型结核性脑膜炎，脑脊液改变类似病毒性脑膜炎，通过血清和脑脊液抗酸染色、PCR、细胞因子检测及基质金属蛋白酶9（MMP9）等方法及治疗反应可确定诊断。

治疗

（一）治疗

病毒性脑膜炎是一种良性、自限性疾病，多数在病后数日开始恢复，数周内完全恢复，无需特殊抗病毒制剂，大多数病毒引起的脑膜炎缺乏特异性治疗，主要针对病情改变给予相应营养支持及对症治疗。

1、一般治疗

某些病毒感染缺乏特异性治疗手段，只能采取相应的对症处理，并注意纠正水、电解质紊乱，防止脑疝发生，预防其他脏器并发症及支持治疗。患者一般需卧床休息，多饮水。有明显颅内压增高征象时用20%甘露醇、复方甘油及利尿剂等脱水以减轻症状。高热者给予退热药或物理降温，控制惊厥。并对不同病毒感染时的各种伴随症状予以相应处置。肾上腺皮质激素仅在高热或病情较重时短期应用。

2、抗病毒治疗

抗病毒治疗疗效尚未能肯定，仅在一定应用范围内取得满意效果。单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致的脑膜炎，可使用无环鸟苷（阿昔洛韦）、丙氧鸟苷（更昔洛韦）、阿糖腺苷等治疗。甲型流感病毒可试用奥司他韦。其他抗病毒药物包括利巴韦林、干扰素及中药大蒜液及板蓝根等。

3、抗生素治疗

仅在实验室检查难以得出明确的病毒性感染结论，又不能排除细菌性感染的情况下使用适当抗生素，同时密切观察病情进展，直到细菌性感染的诊断被排除。诊治初期获得脑脊液和血培养结果之前，若脑脊液中白细胞数超过2500×10⁶/L，且分类中80%～90%以上为中性粒细胞，蛋白含量超过2500mg/L，或糖含量很低，可考虑为细菌性脑膜炎，应给予适当抗生素治疗；若病情较重，而又不能从脑脊液检查结果来区分病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎时，应使用抗生素治疗，直到获得脑脊液和血培养结果；若病情较轻，相隔12小时内脑脊液复查分类转为淋巴细胞为主时，可考虑停用抗生素。不管做出何种决定，均应密切观察病情变化与疗效，及时调整治疗计划。

4、康复治疗

对于重症恢复期患儿或留有后遗症者，应进行康复治疗。可给予功能训练、针灸、按摩、高压氧等康复措施，以促进各种功能的恢复。

（二）预后

病毒性脑膜炎一般预后良好，于病后数日内病情开始恢复，多数于1～2周内完全恢复，伴有反射改变的肌痛、肌无力，可持续数周至数月，多在1年内恢复正常。脑脊液改变可持续2周或更长时间。一般不留有任何后遗症，仅在特殊人群（如婴儿、免疫缺陷患者）可留有语言、智力障碍，病变累及脑实质时可遗留一定神经体征。

日常护理

1、休息与体位

保持卧床休息，避免不必要搬动。

2、病情观察

（1）观察病人是否出现意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化及颈项强直等脑膜剌激征。

（2）观察有无精神症状，如强哭强笑、表情淡漠、攻击性行为、情绪异常等。

（3）保持呼吸道通畅，头偏向一侧，肩下略垫高，使头稍后倾，抽搐发作时，口内置舌垫，及时清理口鼻腔分泌物。

3、药物应用

根据医嘱的剂量、方法准确及时给药，观察药物的作用和不良反应。

4、饮食护理

病人应进食营养丰富、易消化的食物。吞咽困难者可行鼻饲匀浆奶，以保证营养及水分供给，维持水、电解质平衡。

5、皮肤护理

加强皮肤护理，2～3h翻身1次，保持床铺整洁，防止压疮的发生。

6、排泄护理

尿潴留或尿失禁者遵医嘱导尿，保持大便通畅，嘱病人排便时勿用力过猛。

7、心理护理

避免情绪激动，保持心情舒畅，使之增强信心配合治疗。

8、健康指导

（1）饮食指导：戒烟酒，进食高蛋白质、高热量、富含维生素、易消化饮食。

（2）增加机体抵抗力，少去公共场所，依天气变化及时增减衣服，预防感冒。

防治措施

坚持有规律的适合患儿成长的体育活动，增强机体抵抗力。注意居室环境的通风换气，避免到人多的公共场所，预防呼吸道感染。按照免疫接种计划定期接种各种疫苗如乙脑疫苗、麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、风疹疫苗等，降低病毒性脑膜炎的发生。