流行病学

临床类型和分类

1、根据临床症状是否随季节而变化分类

可以分为季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎；过敏原在环境中的浓度随季节变动是导致这一现象的主要原因。

2、根据病程分类

（1）间歇性：是指症状发生的天数小于每周4天或病程小于4周。

（2）持续性：是指症状发生的天数大于每周4天或病程大于4周。

3、根据病情的严重程度，即症状和它对生活质量的影响进一步分类

（1）轻度：睡眠正常，日常活动、体育和娱乐正常，工作和学习正常，无令人烦恼的症状。

（2）中、重度有以下一项或多项表现：不能正常睡眠，日常活动、体育和娱乐受影响，不能正常工作和学习，有令人烦恼的症状。

4、根据症状分类

（1）喷嚏及流涕型：阵发性喷嚏，水性流涕，经前鼻或后鼻孔流出，有鼻痒，可有鼻塞，白天重，夜间轻，结膜炎常有。

（2）鼻塞型：少有喷嚏，黏稠流涕，后鼻孔较多，无鼻痒，常有严重的鼻塞，症状持续，白天夜间均有，但夜间较重，结膜炎少见。

病因与发病机制

（一）病因

本病起因于两个基本因素：遗传性过敏体质和反复吸入环境过敏原。

1、过敏性鼻炎患者多具有过敏体质，即对外界抗原较易产生比正常人多的IgE，这种体质有一定的遗传性和家族性，故本病患者易同时或先后患湿疹、支气管哮喘等疾病；患者家族中也较易发生这类过敏性疾病。

2、引起本病的吸入性过敏原有尘螨、屋尘、动物皮屑、各种树木和草类的风媒花粉等，这些过敏原的颗粒大都较大（5～25μm），能在鼻部被阻挡下来而在鼻腔内发生IgE介导的变态反应。其中花粉和真菌孢子等室外过敏原是引起季节性过敏性鼻炎的主要原因，而尘螨、宠物皮毛、真菌、蟑螂等室内过敏原易导致常年性过敏性鼻炎。

（二）发病机制

变应性鼻炎属IgE介导的Ⅰ型变态反应，但与细胞因子、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）及部分神经肽的相互作用密切相关。特应性个体吸入变应原后，鼻黏膜局部CD4⁺T淋巴细胞受细胞因子（IL-4）的刺激，分化成为Th2细胞，释放Th2类细胞因子（IL-4，IL-5，IL-6，IL-10，IL-13），后者激活血管内皮细胞表达ICAM-1等黏附分子。细胞间黏附分子的表达有利于多种淋巴细胞（包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、嗜碱粒细胞及T淋巴细胞）向鼻黏膜局部的迁移、黏附、定位。变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在鼻黏膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱粒细胞的细胞膜上，此时鼻黏膜便处于致敏状态。当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱粒细胞表面的IgE发生“桥连”（即一个变应原与两个IgE分子的Fab端相结合），继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质的释放。

鼻黏膜受到刺激时，局部感觉神经末梢经由轴索反射释放的速激肽（如P物质）及降钙素基因相关肽（CGRP）等神经肽类物质，可通过其特异性受体作用于鼻黏膜的靶位点（血管内皮细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等），再经过受体内化和核转位调控细胞基因的表达，使炎症介质及细胞因子合成增加，进而增加黏附分子表达。此外，神经肽还可引起局部黏膜的微血管扩张等。

症状

1、症状

（1）喷嚏：是最具有特征性的症状，多于刚睡醒时发作，常为阵发性，通过鼻泪反射可伴随有流泪症状。

（2）流涕：鼻涕典型呈稀薄的清水样分泌物，发作后期黏稠度可以增加，但出现浓稠分泌物，可能继发细菌感染。

（3）鼻塞：是最常见的临床症状，多呈间隙性，在晚上比较明显，常随体位而改变，由于鼻黏膜的肿胀，患者常有味觉和嗅觉减退现象，如果长期严重鼻塞可以阻碍鼻旁窦和咽鼓管，随着鼻旁窦和中耳内空气逐渐吸收，负压增加，出现头痛和听力下降，久而久之会导致慢性鼻窦炎和反复不愈的中耳炎。

（4）鼻痒：使得患者反复捏擦鼻部，在儿童尤为明显，同时可伴有眼结膜、上腭部甚至外耳道部的奇痒。有时由于咽喉部不适或鼻分泌物流入咽喉部，常伴有干咳或清喉动作。

上述这些症状通常早、晚症状加重，日间及运动后好转。一些患者可有一些全身症状如乏力、纳滞、不适等。

2、体征

患者常伴有鼻黏膜的高敏状态，刺激性气味、污浊空气，甚至气温变化都能引起症状的反复。在发作期患者常呈一种张口呼吸的面容，儿童尤其明显，由于经常由鼻痒而搓揉可见鼻梁部皮肤的横纹，鼻翼部分肥大。在儿童由于鼻甲肥大压迫蝶腭静脉丛，引起眼部和眼角静脉淤血，在眼眶下形成青蓝色影印。伴过敏性眼结膜炎者尚可见结膜的轻度充血与水肿。鼻腔检查可见鼻黏膜苍白水肿，分泌物甚多，大都呈水样，咽后壁由于淋巴滤泡增生而呈鹅卵石样改变。

并发症

1、变应性鼻窦炎

由于鼻窦黏膜与鼻腔黏膜连续，且结构相同，鼻腔变态反应很易波及鼻窦。鼻窦黏膜明显水肿，X线片显示窦腔均匀性雾状模糊。窦口黏膜肿胀，致使窦腔引流不畅，窦内渐成负压，患者多有头部不适或头痛，如继发感染，可有大量脓涕。

2、分泌性中耳炎

可通过3种途径发生。①鼻变态反应经咽鼓管直接波及鼓室；②咽鼓管咽口受波及，发生水肿，阻塞，造成鼓室负压，引起渗出；③变应原经咽鼓管进入鼓室。患者可出现耳鸣，耳闷，听力下降等症状。

3、过敏性咽喉炎

咽喉痒，咳嗽或有声嘶，少数严重者可出现喉水肿，引起呼吸困难。

4、支气管哮喘

是变应性鼻炎常见并发症，可同时发生，或先后发生，严重的季节性患者最易并发此病。支气管哮喘多在鼻炎之后发生，而此时鼻炎症状多已明显减轻。有时仅表现为胸闷、咳嗽，是哮喘的另一种临床类型。研究证实，变应性鼻炎与支气管哮喘在流行病学、发病机制、病理改变等方面均有诸多相同之处，因而存在着上下呼吸道在病理学上的一致性。符合“一个气道，一种疾病”的概念，强调了对变应性鼻炎是支气管哮喘重要危险因素的认识。

实验室检查

1、鼻分泌物涂片细胞学检查

经脱落细胞学检查，可见较多嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞和杯状细胞。嗜酸性粒细胞的多少与患者近期是否接触变应原有关。

2、IgE抗体检测

采用放射免疫法或酶联免疫吸附试验进行检测。血清或鼻分泌物总IgE水平可以升高，特异性IgE多为阳性。

3、变应原半定量快速体外检测法

取血清样本，加样于检测板标本孔，15～20分钟即可观测结果。阳性反应分5级，阳性率﹥90%，特异性﹥99%，效果优于常规ELISA法。这类试剂盒组合可以检测吸入性与食入性变应原达60种以上。

诊断要点

本病的诊断主要依据典型的临床表现，对疑似病例进行过敏原方面检查，有助于明确诊断；过敏原检查主要包括皮肤点刺试验，血清特异性IgE测定和鼻黏膜激发试验；皮肤试验和血清特异性IgE测定临床应用广泛，但对这些测试结果可疑患者需要进行鼻黏膜激发试验。

鉴别诊断

1、鼻中隔偏曲或鼻甲肥大

患者常终年鼻塞，鼻镜检查可以明确诊断。

2、药物性鼻炎

是由于鼻塞时应用鼻减充血剂用量太大或时间太久，因其扩血管的反跳作用，使得鼻塞症状更加严重，停用这些药物后鼻塞症状可以减轻。其他一些药物抗高血压（如药普蔡洛尔、可乐定）、α阻断药（特拉唑嗪、哌唑嗪）、α甲基多巴、利血平、胍那苄、肼苯哒嗪和口服避孕药有明显鼻塞和分泌物增多的副作用，停用这些药物后症状可以完全消失。

3、症状性鼻塞

除常见的感冒外，较易忽视的尚有妇女经前期的鼻塞症，怀孕期的鼻塞症以及甲状腺功能低下时的鼻塞等。

4、血管运动性鼻炎

是一种原因不明的“发作性”鼻炎，患者鼻部症状常因气温改变。进食辛辣或吸入刺激性气味而突然发生，易与本病混淆，其鉴别要点为缺少喷嚏、鼻痒、咽痛等症状，抗组胺及脱敏治疗无效。

5、慢性鼻炎

又称嗜酸性粒细胞性非过敏性慢性鼻炎，其鼻分泌物也有多量嗜酸性粒细胞，常终年有症状，但过敏原往往无法找到，因此病因不明。此类鼻炎患者常伴发鼻息肉，有的还伴有感染型哮喘（构成“阿司匹林过敏-哮喘-鼻炎鼻息肉三联征”），其与过敏性鼻炎不同的是鼻充血及鼻甲肿胀明显，分泌物呈黏液样，抗组胺药疗效差，色甘酸钠及脱敏治疗无效。

治疗

（一）治疗

1、避免吸入过敏原

如果患者仅对一种过敏原过敏，那么完全避免这一过敏原可以使疾病痊愈，尽管一些过敏原不可能完全避免，但尽可能减少接触已致敏的过敏原是治疗不可缺少的一个环节，例如对花粉过敏者在发病季宜避免去园林或野外，有条件的家庭在发病季节卧室内使用空气滤清器并紧闭窗门等；屋尘螨过敏者扫地时应戴口罩，应清除室内地毯、绒线织品及毛绒玩具，床上用品应用50℃以上的热水清洗。

2、药物治疗

（1）抗组胺药物

主要用于缓解过敏性鼻炎患者流涕、鼻痒、喷嚏症状，然而对鼻塞和眼部症状效果不佳。第一代抗组胺药如苯海拉明、异丙嗪、去氯羟嗪（克敏嗪）、赛庚啶、苯噻啶等，它们有一定的镇静和抗胆碱能作用，易出现黏膜干燥、嗜睡等不良反应，临床应用受到了一定的限制。新一代的抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、氮卓斯汀、左卡巴斯汀、咪唑斯汀等有更强的效用，且无抑制中枢神经的副作用。但一些药物，如特非那定和阿司咪唑在高浓度情况下，可以通过阻断钾离子通道引起心脏QT间期延长，易造成尖端扭转型心动过速和室颤，目前已较少应用。

（2）减充血药物

为减轻发病时的鼻黏膜肿胀与阻塞，常需应用拟交感神经兴奋药局部滴入以收缩血管。如0.5%呋喃西林麻黄碱、0.1%赛洛唑啉、0.1%羟甲唑啉等，最常用的为1%麻黄碱，每个鼻孔2～4滴/次，每日1～4次。本类药物只能用3～5天，不能长期使用，以免造成药物性鼻炎。

（3）抗炎症药物

①色甘酸钠和酮替芬：色甘酸钠能阻止鼻黏膜表面的肥大细胞脱颗粒而达到防治效果，2%滴鼻剂，每个鼻孔3～4滴次，每6小时1次。酮替芬具有抗组胺H₁受体作用和抗变态反应效果，口服每日2次，每次1mg。此类药物常在用药2～3周后才有明显疗效，因此若在发作期前开始服用或（和）至少使用1个月上效果更好。

②白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特钠和扎鲁司特，能特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，阻断白三烯引起的鼻部炎症；鼻腔局部用糖皮质激素不能抑制白三烯的释放，因而白三烯受体拮抗剂与糖皮质激素有协同作用，可减少激素用量。

③糖皮质激素：口服强的松每日10～20mg足可控制大多数症状，由于其不良反应，仅适用于少数重症患者。局部应用的糖皮质激素有二丙酸倍氯美松、布地奈德、氟替卡松及糠酸莫米松等。对大多数患者有良效而无全身性激素副作用。在局部应用激素之前，如患者鼻塞严重，宜先用1%麻黄碱滴鼻收缩血管，以使药物能达鼻腔深部。

3、免疫疗法

又称脱敏治疗。和过敏性哮喘一样，对找到明确吸入性过敏原的患者，可以进行特异性免疫疗法，以减轻症状，防止哮喘的发生。

（二）预后

经适当治疗后症状一般可减轻或得以控制。

日常护理

1、避免接触引起过敏的物质，寻找致敏物质，切断过敏源。

2、病室环境宜安静、清洁，忌异气、花粉。起居有节，冷暖适度。

3、注意饮食调理，忌食易致敏的鱼虾海鲜或寒凉，生冷之食物，宜食有营养，温补之品。

4、做好心理护理，避免焦虑、忧思情绪的出现。

5、注意观察发病的时间，地点及诱因，找出致敏源，避免接触之，以便有效的防止发病。

6、若伴有支气管哮喘，荨麻疹，喉头水肿等症出现，应立即报告医生，并采取相应的抢救措施。

7、加强身体锻炼，增强抵抗力。寒冷或杨花季节注意外出戴口罩。

防治措施

尽可能避开一切可疑或已明确的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接触物以减少发病率。