流行病学

地方性甲状腺肿是世界性疾病，1960年统计全世界约有2亿地方性甲状腺肿患者，WHO首先提出地方性甲状腺肿是全球性疾病，1990年ICCIDD报告，全世界15.72亿人口（占世界人口28.9%）生活在碘缺乏地区，6.55亿人患甲状腺肿，1120万人患克汀病，4300万人有不同程度智力障碍。1970～1980年我国大陆碘缺乏病的普查结果表明，我国约3.7亿人居住在地方性甲状腺肿流行地区，占世界缺碘地区总人口的37.4%，有29个省、市、自治区存在碘缺乏病，病区人口4.25亿，全国1762个县有碘缺乏病，累计查出地方性甲状腺肿3500万，克汀病25万。进入2000年后，国家对碘缺乏病的防治普查愈加重视，甲状腺肿大率、尿碘中位数、碘盐合格率三项主要指标逐年好转。值得注意的是，部分地区健康教育需要加强。2005年全国8～10岁儿童甲状腺肿大率监测结果显示，甘肃、新疆等甲状腺肿大率在10%以上，其余省份均在5%～10%。

临床类型和分类

地方性甲状腺肿临床可分为三型：弥漫型、结节型、混合型。

病因与发病机制

地方性甲状腺肿的病因是多方面的，常见原因有：

1、碘缺乏

现已公认缺碘是引起地方性甲状腺肿的主要原因。本病多见于离海远、地势高的地区，这些地区的土壤中含碘甚少。正常人为使其甲状腺产生足够的甲状腺激素，需60～80μg/d的碘，由于碘缺乏，机体不能合成适量的甲状腺激素，反馈引起垂体TSH分泌增加，血中TSH水平升高，刺激使甲状腺增生、肥大。

2、致甲状腺肿物质

致甲状腺肿物质与本症的甲状腺肿有关，常见致甲状腺肿的食物有卷心菜、核桃、木薯及含钙过多或含氟过多的饮水等。药物如硫脲类、磺胺类、锂盐、钴盐、高氯酸盐等。这些物质可以抑制碘离子的浓集或有机化。但对有些致甲状腺肿的作用，尚不十分清楚。

3、高碘

是少见的引起甲状腺肿的原因。我国河北及山东部分沿海地区发现常年饮用含高碘的水致甲状腺肿，这是因为摄食过多的碘，可能过多占用过氧化物酶的功能基影响了酪氨酸的氧化，碘的有机化过程受阻，甲状腺呈现代偿肿大。

症状

早期无明显临床症状，甲状腺常呈轻、中度弥漫性肿大，质软，无压痛。极少数明显肿大者可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、刺激性咳嗽等。胸骨后甲状腺肿可有食管或上腔静脉受压症状。甲状腺功能基本正常，但约5%的患者由于甲状腺代偿功能不足出现甲状腺功能减低，影响智力及生长发育。少数地方性甲状腺肿患者补充碘后，甲状腺素合成过多，形成碘甲亢。病程较长者，甲状腺内可形成结节，如结节内出血则出现疼痛，结节迅速增大，并可加重压迫症状。在地方性甲状腺肿流行地区，如自幼碘缺乏严重，可出现克汀病。

并发症

1、地方性甲状腺肿可发展为甲亢，这种情况并不多见。而有些病人，当用碘剂以后则容易产生甲亢，这也是引起碘甲亢较常见的原因之一。

2、地方性甲状腺肿也可发生癌变，此时甲状腺内结节长大较快，质硬，甚可声音嘶哑。

实验室检查

1、血清学检查

T₃和T₄水平正常，TSH水平一般正常。

2、甲状腺素抑制试验

为明确是否伴有功能亢进，还是由于缺乏甲状腺激素或缺碘引起，还可作甲状腺素抑制试验。

3、放射性碘摄取率

一般正常，少数患者可呈现¹³¹I摄取率增高，但高峰无前移。

诊断要点

1、诊断标准

（1）流行病学：多见于地方性甲状腺肿流行区，病程长，可数年或十数年。

（2）症状体征：双侧甲状腺弥漫性肿大，后在甲状腺内（一侧或两侧）出现单个或多个大小不等的结节。结节质韧或较软，光滑，随吞咽上下移动。生长缓慢，一般很少发生压迫症状。胸骨后甲状腺肿可有头颈部静脉回流障碍症状。结节发生囊性变，短期内迅速增大，出现疼痛。部分患者合并甲减或甲亢表现。

（3）实验室检查和影像学检查有助于诊断。

2、临床分度

可分为Ⅰ～Ⅴ度：Ⅰ度甲状腺肿肿大直径小于3cm；Ⅱ度甲状腺肿肿大直径介于3～5cm；Ⅲ度甲状腺肿肿大直径介于5～7cm；Ⅳ度甲状腺肿肿大直径介于7～9cm；Ⅴ度甲状腺肿肿大直径大于9cm。

鉴别诊断

1、Graves病

出现甲亢的表现，甲状腺肿为弥漫性，无压痛。实验室检查血清促甲状腺素（TSH）小于0.1mU/L和甲状腺激素增高。¹³¹I摄取率增高。

2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

甲状腺常更坚硬，更不规则，且血清存在高滴度的抗甲状腺抗体。特别是儿童患者，抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性。

3、甲状腺癌

表现甲状腺孤立性甲状腺结节，结节坚硬而不平整，伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹。¹³¹I或^99mTc甲状腺扫描只能反映出结节多为冷结节。行细针抽吸细胞学检查及组织学检查可以确诊。

治疗

（一）治疗

1、碘剂及甲状腺片

对早期轻度甲状腺肿患者，口服碘化钾或用复方碘溶液3～5滴。一般3～6个月内甲状腺肿消失。甲状腺肿大在中等度以上的病人，可加用甲状腺片，半数病人可以治愈，治后见很多多发结节及混合有结节的甲状腺肿可以缩小，但很难完全消失。本病患者在妊娠及哺乳期，应适当增加甲状腺片剂量。

2、手术

是较少采用的治疗方法，但如选用得当可收到很好的效果。对术后并发症处理与对其他甲状腺疾病手术治疗情况相似。

（1）适应证：对甲状腺体积过大或长期碘剂防治无效、或甲状腺压迫症状明显者、或疑有恶性变、或胸骨后甲状腺肿者，应予手术治疗。年轻伴有甲状腺单结节者，避免癌变也应切除结节。

（2）禁忌证：患者伴有严重的心、肝、肾疾患、高血压、动脉硬化、年老、妊娠等，均不考虑手术治疗。

（二）预后

经积极防治，多数预后良好。若致病因素仍然存在时，残留的甲状腺组织仍可增生。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与活动：Ⅰ度、Ⅱ度甲状腺肿大，无压迫症状者，患者可正常工作与生活，避免过度劳累；Ⅲ度肿大并有压迫症状者，应注意休息，必要时卧床休息。

（2）合理饮食：指导患者多食海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物，避免过多食用花生、萝卜等抑制甲状腺合成的食物。

2、病情观察

（1）观察患者甲状腺肿大的程度、质地，有无结节及压痛。

（2）观察患者有无声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、面部及上肢有无浮肿等。

3、对症护理

（1）有声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难者，绐予舒适的体位、吸氧、雾化吸入。

（2）有吞咽困难者，可给予流食，必要时静脉输液。

4、用药护理

指导患者遵医嘱服药，观察甲状腺药物的治疗效果及不良反应，如患者出现心动过速、食欲亢进、腹泻、出汗、呼吸急促等，应及时通知医师处理。

5、心理护理

与患者交谈时应语言温和，态度亲切，鼓励患者表述自己的想法，并积极与患者家属沟通，使家属给予患者心理支持，帮助树立信心，消除自卑，给患者讲解有关疾病知识，使其消除紧张情绪，积极配合治疗。

6、健康教育

（1）教育患者摄取加碘的食盐，多摄取含碘高的食物，如海带、紫菜等海产类食品，以预防地方性缺碘。避免摄入大量抑制甲状腺激素合成的食物如卷心菜、花生、菠菜、萝卜等；药物如硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等，这些物质可阻碍甲状腺激素合成，从而引起或加重甲状腺肿。

（2）指导患者按医嘱服药，每日碘摄入适当，必要时可用尿碘监测碘营养水平。

防治措施

1、碘盐

我国和其他一些有地方性甲状腺肿流行地区的国家，在病区供应碘盐，所用盐中含碘的浓度不完全相同，我国投用的浓度大约为1/10000～1/50000，碘盐比例降为1/50000时，能够达到防治要求。

2、碘油注射

肌肉注射碘油后，可以在体内储存一段时间，发挥长效作用，是较简便、经济、可靠的防治方法。通常采用的有乙碘油、碘化核桃油及碘化豆油。在流行区各年龄组的病人均可使用。