弥漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage，DAH）是指由于肺泡毛细血管、小动脉及小静脉损伤致红细胞聚集于肺泡而引起的一种临床病理综合征。病因各异，其共性为肺泡微循环的损伤。临床表现为咯血、贫血和进行性低氧血症。胸片或CT显示为斑片影或弥漫双肺浸润影。严重者可进展为急性呼吸衰竭危及生命。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

DAH作为一个临床综合征，与许多临床基础疾病相关。

（二）发病机制

一项对组织学确诊的DAH的相关研究显示，韦格纳肉芽肿（WG）是其最常见的基础疾病，其次为Goodpasture综合征、特发性肺含铁血黄素沉积症以及胶原血管病。血管炎（WG或者显微镜下多血管炎（MAP）是最常见的基础疾病，占所有病例的41%。病理结果提示系统性红斑狼疮（SLE）主要通过继发性血管炎导致DAH发生，此外有部分通过非血管炎途径，病理表现为弥漫性肺损伤。其他类型弥漫性结缔组织病多数也可引起DAH。一些特殊病因DAH需注意，其中药物因素不容忽视。药物可通过免疫反应（如PTU、化疗药物）、肺泡毛细血管基底膜的直接毒性（可卡因）或凝血异常导致DAH。丙硫氧嘧啶（PTU）、青霉胺、肼屈嗪等可引起ANCA相关性血管炎（APV），临床酷似原发性血管炎。

症状

通常急性起病。多在症状出现的1周内就医。由于DAH与许多疾病相关，其症状和体征复杂且无特异性。主要症状包括呼吸困难、咯血以及咳嗽。不常见的如发热及非特异性胸痛。高达33%的DAH患者虽出现了广泛的肺泡内出血但仍可无咯血。如还存在其他的症状，则可能提示伴有系统性疾病。肺部检查还可能发现非特异性的吸气性捻发音以及肺实变征象。体格检查有时也会支持系统性疾病的诊断，例如可触性紫癜、滑膜炎或者眼部受累。

并发症

实验室检查

1、血常规检查

多表现为血红蛋白下降，主要是由于急行失血以及（或者）缺铁性贫血。并非所有患者HB短时间均明显下降，主要取决于出血的速度和程度，在慢性长期出血患者，常表现长期贫血。急性、暴发性DAH患者出血程度往往很大，监测HB对早期快速诊断具有重要作用，可作为初筛指标。

2、肾功能检查

由于DAH的病因通常也会导致肾脏损害，常规检查还可能发现患者肌酐升高。

3、尿液检查

尿沉渣分析可见红细胞、齿形红细胞或者红细胞管型。

4、血清免疫学检查

DAH患者多数具有一种或多种自身抗体阳性，对病因学诊断有意义。

5、肺活检

DAH很少需要肺活检，支气管镜肺活检因组织小，形态不特异，对DAH的病理诊断仅有参考价值。对除外部分肺局部病变和基础病有帮助。外科肺活检能确定DAH的存在，但不能确定其潜在的系统性疾病。一般认为如可通过其他器官活检（如肾、鼻旁窦等）获得病因学证据者，不必采取肺活检。其适应证仅限于症状不典型、临床或血清学无系统性疾病证据、单纯肺出血的年轻患者。此外，肺活检还可协助鉴别感染。

6、纤维支气管镜检

对DAH诊断十分重要，镜下直接阳性率很高。BALF检查有确诊意义，多肺段回收液检查呈阳性。对既往出血者也有诊断意义，镜检可发现含铁血黄素细胞。可通过吸取气管内分泌物或BALF进行细菌、真菌及特殊染色检查，有助于肺部感染鉴别。对病情危重进展迅速者操作有一定风险，故一旦怀疑应尽早进行。

诊断要点

当患者出现迅速进展的呼吸困难或血氧下降、咯血而高度怀疑DAH时，首先稳定呼吸状况，同时进行血常规、CXR或HRCT检查。HB明显下降除外其他部位出血加上肺部新出现的浸润影往往对于诊断具有重要意义。其次积极除外感染因素，尽快行纤维支气管镜做BALF检查。如患者符合以下3项或3项以上，并除外急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、急性肺水肿等，即可诊断DAH。

1、临床表现咯血、呼吸困难、低氧血症。

2、胸部影像学新出现的弥漫性、双侧或单侧肺泡充填性、浸润或实变影。

3、血红蛋白（HB）降低10g/L或以上。

4、支气管肺泡灌洗：多肺段回收液呈血性，或发现肺含铁血黄素细胞，普鲁兰染色（+）。

鉴别诊断

1、与肺部感染疾病相鉴别

首先需明确与肺部感染的关系。肺部感染与DAH既可是独立病因，也可是并发因素。并且由于疾病本身和使用免疫抑制剂导致的免疫功能低下易发的特殊肺部感染，如结核、真菌和病毒与其在临床症状及影像特征均有较大范围重叠，致使鉴别困难而延误治疗。BALF检查有确诊意义。通过气管内分泌物或BALF的细菌、真菌及特殊染色检查，有助于肺部感染鉴别。

2、与出现DAH原发病的其他继发肺部病变相鉴别

如狼疮性肺炎、间质性肺炎，可通过支气管镜或穿刺肺活检。肺水肿，肺部阴影酷似DAH。但无论是心源性或非心源性肺水肿均有明确病因和相应体征，而无贫血和DAH的基础病。超声心动图和利尿酸钠的检测对心源性肺水肿的诊断有价值。除外常见咯血原因，如重症肺炎、支气管扩张、肺肿瘤等，支气管镜和胸部HRCT有益于鉴别诊断。

治疗

在明确患者肺泡活动性出血，应尽快控制肺泡出血。稳定呼吸状况，同时积极检查，明确诊断和治疗原发病。对危重患者，可先选择经验性治疗，同时积极寻找病因，及时调整治疗。DAH虽病因多样，但免疫性疾病最多，其他原因如药物和感染，也多与免疫因素相关。因此经验治疗多以糖皮质激素为主。对系统性血管炎及结缔组织病所致的DAH，糖皮质激素加免疫抑制剂联合治疗是首选。根据病情轻重及病因不同，选择相应的激素治疗方案。严重病例，可进行“冲击治疗”，如甲泼尼龙1g/d，静滴3天后，如病情缓解，改为泼尼松1～2mg/（kg·d）口服，随病情缓解可逐步减量。单用糖皮质激素冲击治疗效果不佳时可并用环磷酰胺（CTX）冲击，0.75～1g/m²，静点，病情缓解可改为维持量1～2mg/（kg·d）。可与泼尼松合用。维持治疗时间主要取决于DAH的缓解情况及基础病情。其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素、甲氨蝶呤亦有应用。一般认为单独使用激素不能有效控制肺泡出血或在激素减量过程中症状反复者是免疫抑制剂应用指征。血浆置换治疗有利于清除机体内循环的血浆抗体和免疫复合物，保护肾功能，减轻DAH。可作为ANCA阳性血管炎和SLE相关DAH的基础治疗。伴严重肾衰竭者可用血液透析。对慢性持续血管炎患者，静脉使用免疫球蛋白已证实是有益的。

其他病因治疗，对感染所致或并发感染的DAH应积极控制感染。如药物因素所致者，需及时停用药物，必要时使用拮抗剂，如输注血制品来逆转阿昔单抗的抗血小板效应，维生素K及新鲜冰冻血浆成功治疗抗凝药华法林所致的DAH。恶性高血压者积极控制血压。DAH的治疗，目前仍主要是激素冲击及对症支持，治疗时机把握十分重要，新治疗方法还需进一步探讨和研究。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

部分患者可能会由于咳嗽、咳血等症状以及对疾病的不了解产生恐惧焦虑的情绪，所以此时家属要给予患者心理上的安慰，多鼓励关心患者，帮助患者克服不良情绪，同时患者也要调整心态，积极配合治疗。

3、饮食护理

患者平日宜进食清淡少油而富有营养的食物，也可以多吃一些新鲜的水果蔬菜，如香蕉、葡萄、猕猴桃、白菜、胡萝卜等，忌食辛辣、油腻等刺激性食物。

4、生活管理

患者要养成良好的生活习惯，如定时排便、缩短排便时间等。同时合理安排工作生活，尽量劳逸结合，不要过度劳累。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施