流行病学

临床类型和分类

1、消退型

CT动态观察积液逐渐减少，临床症状好转。

2、稳定型

CT动态观察4周内积液无增多或减少，相应的临床症状无明显变化。

3、进展型

CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重。

4、演变型

CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高症状。

病因与发病机制

发病机制尚不十分清楚，主要有以下几种可能。

1、Dandy的活瓣学说。从解剖生理上看，蛛网膜含有弹力纤维，撕破后破口会皱缩而起不到活瓣作用。大量脑脊液经蛛网膜裂口流入蛛网膜下腔，但不能回流。多为外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的蛛网膜撕裂。

2、血脑屏障的破坏，毛细血管通透性增强，血浆成分大量外渗形成硬脑膜下积液。但蛛网膜是不含血管的薄膜，脑表面血管血浆外渗，只能使蛛网膜下腔积液增多。Pia认为是硬脑膜本身血管病变，血浆外渗形成硬脑膜下积液，但渗出液的速度能数十分钟内达到大量积液形成脑疝不能令人信服。临床上所见的急性硬脑膜下积液，特别是无色硬脑膜下积液，似以漏出液为主而非渗出液。故血浆外渗学说只能作为一种可能存在的因素，并非称为积液的主要原因。

3、蛋白含量很高的水肿液在硬脑膜下腔积聚。脑水肿时蛋白含量很高的水肿液从压力较高的水肿区向压力较低的脑室方向移动，据Reulen等发现，水肿液也可能朝蛛网膜一侧移动，通过蛛网膜破口潴留在硬脑膜下腔，由于积液的渗透压上升，将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液中，积液逐渐扩大。此学说可用来解释慢性硬脑膜下积液的成因。

4、颅内各分腔压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，通过压差、搏动和渗透的作用，形成硬脑膜下积液。蛛网膜破裂后，由于脑脊液的静水压和蛛网膜一侧压力的改变，脑脊液流入硬脑膜下腔，在硬脑膜下腔和蛛网膜下腔压力达到平衡时漏液停止，再通过搏动和渗透的作用，积液不断扩大，使高颅压和搏动作用形成恶性循环，从而解释了硬脑膜下积液在短时间内迅速扩大甚至发生脑疝的原因。

5、在老年患者，多合并有脑萎缩的存在，使得颅腔游离间隙增大，蛛网膜下腔内脑脊液增多，从而称为本病的有利发病因素，多见双侧硬脑膜下积液。

形成硬脑膜下积液的原因是多种多样的，不能用一种机制来解释所有类型的硬脑膜下积液，但颅内压平衡失调、蛛网膜破裂、积液蛋白含量增高是三个客观存在的因素。

在临床观察中发现，由于硬膜下长期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止而形成慢性血肿或硬膜下积液发生性状改变，其蛋白质含量高或混有血液成分，易导致外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿。这也可以解释为什么外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿常发生在积液1个月以后，即包膜形成之后。

症状

硬脑膜下积液的临床表现酷似硬脑膜下血肿，亦有急性、亚急性和慢性之分，术前难以区别。其临床特征为轻型或中型闭合性颅脑外伤，脑原发性损伤往往较轻，伤后有逐渐加重的头疼、呕吐和视乳头水肿等颅内压增高的表现。病程发展多为亚急性或慢性，偶尔可呈急性过程。严重时亦可导致颞叶钩回疝，约有30.4%的病人出现单侧瞳孔散大，约半数有意识进行性恶化及锥体束征阳性。硬脑膜下积液量一般为50～60ml多者可达150ml。其性状，急性者多为血性脑脊液，稍久则转呈黄色清亮液体，蛋白含量稍高于正常。

并发症

并发轻偏瘫、失语、局灶性癫痫等脑局灶性症状。

实验室检查

诊断要点

本病的确诊必须依靠CT或MRI等影像学检查，MRI更可靠。但需注意与硬脑膜下血肿、脑萎缩等相鉴别。

鉴别诊断

1、硬脑膜下血肿

CT扫描时硬脑膜下积液可能与等密度或低密度的硬膜下血肿相混淆，，MRI图像上积液的信号与脑脊液相近，较血肿信号弱，特别是T2加权像时，血肿均呈高强信号，可资鉴别。

2、脑萎缩

脑萎缩多无脑受压的表现，脑室形态正常，中线结构无移位。

治疗

（一）治疗

一般多采用钻孔引流术，即在积液腔的低位处，放置引流管，外接封闭式引流袋（瓶），防止气颅。于术后48～72h，在积液腔已明显缩小，脑水肿尚未消退之前，拔除引流管，以免复发。对慢性积液者，为使脑组织膨起，更好地闭合积液腔，术后可以不用或少用强力脱水剂。病人采平卧或头低位卧向患侧，以促进脑组织复位。必要时尚可经腰穿缓慢注入20～40ml生理盐水，亦有利于残腔的闭合。对少数久治不愈的复发病例，可采用骨瓣或骨窗开颅术清除积液，将增厚的囊壁广泛切开，使之与蛛网膜下腔交通，或置管将积液囊腔与脑基底部脑池连通，必要时可摘除骨瓣，让头皮塌陷，以缩小积液残腔。术后再经腰穿注入生理盐水或过滤空气以升高颅内压，亦可通过增加静脉补液量，或适当提高血压，同时，给予钙阻滞剂减低脑血管阻力，从而改善脑组织的灌注压，以促进脑膨起。

（二）预后

硬脑膜下积液病人，原发性脑损伤一般较轻，如果处理及时合理，效果较好，若脑原发性损伤严重及或伴有颅内血肿者，则预后较差，死亡率可达9.7%～12.5%。

日常护理

2、进食易消化饮食，保持排便通畅。戒烟限酒，避免辛辣刺激食物。

3、遵医嘱服药，定期复查。

防治措施