老年足病是一组发生于老年患者足部的病变，老年足病的病因是多因素的，并以足部疼痛和畸形改变为主要临床表现，患者常常抱怨疼痛和行走困难，主要表现在前足站立负重和行走推进相，以及穿鞋时前足或中足远侧的挤压疼痛。慢性和严重的足部疼痛往往伴随失平衡、行走障碍，增加跌倒风险。畸形的严重程度在风湿性关节炎等系统性疾病中更严重。严重影响老年人生活质量和生活自理能力，尤其表现在行动不便和增加跌倒风险上，造成病残和死亡。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

老年足病病因是多因素的，包括骨和关节的退变，如退行性骨关节病和骨质疏松症；韧带、肌腱和肌肉组织的慢性劳损和导致的失衡状态；全身疾病，如糖尿病、类风湿关节炎等在足部的并发症。同时各种足部疾病往往混合存在，互为因果，血管疾病如静脉曲张，动脉闭塞等，造成足部血供不良，导致足部疾病的发展，同时也会增加手术治疗并发症。老年患者还伴有皮肤和趾甲问题，如真菌感染、皮肤干燥发痒等。另外，不合适的鞋子也是造成足部疾病或加重足部疾病的重要影响因素。因而在诊治老年足病中需要考虑存在众多因素，包括既往病史、全身情况、精神状态和步行状态等。这些病损可以多年无症状，直到年龄增大而出现畸形和疼痛，导致足部活动减少和功能丧失，继而影响老年人全身状况和增加跌倒风险。

症状

足部疼痛和畸形是老年足病常见症状和体征。患者常常抱怨疼痛和行走困难，主要表现在前足站立负重和行走推进相，以及穿鞋时前足或中足远侧的挤压疼痛。慢性和严重的足部疼痛往往伴随失平衡、行走障碍，增加跌倒风险。畸形的严重程度在风湿性关节炎等系统性疾病中更严重。

最常见的前足关节疾病包括槌状趾、踇趾外翻（内侧滑囊炎）、踇趾强直（背侧滑囊炎）、跖趾关节紊乱、跖骨底疼痛、第1跖列活动过大和失稳、裁缝趾（第5跖骨滑膜炎）、外伤后关节炎和畸形损伤、夏科特关节和各种骨折。足部母趾或其他足趾生物力学变化是导致前足疼痛的常见原因。第1跖趾关节骨关节炎常导致踇趾僵硬或限制。鸡眼和胼胝体的出现能反映潜在的骨畸形。鸡眼和痛性胼抵体等造成的疼痛，促使患者采取防痛步伐，会导致不稳及下肢和足部生物力学改变，如跖脂肪垫萎缩、骨关节炎改变。

退变性骨关节炎、畸形和肌肉失衡是老年中后足疾病的常见表现。与前足相似，中足和后足足病的常见病因仍是骨关节炎或外伤。前足和中足的关节炎也能影响后足和踝关节。踝关节、距下关节和中跗关节（距舟关节和跟骰关节）可能单独发病或联合发病。最常见的临床表现为踝关节骨关节炎、踝关节内外翻畸形、足下垂、马蹄内翻足、跟腱部分或完全断裂、胫后神经功能不全、距下关节炎、距下关节外翻或内翻畸形、中跗关节骨关节炎、后足塌陷、创伤后关节炎、骨折不愈合或延迟愈合。患者常主诉后跟或踝关节周围疼痛、站立困难、长距离行走困难，但肌肉无力或失衡经常被患者所忽视。临床需要进行肌力和关节活动度测定，以及步态评价来诊断。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据病史、临床表现及相关检查排除其他病变后，一般不难诊断。

鉴别诊断

1、足趾疾病

（1）踇外翻

是伴有其余足趾畸形和症状的足踇趾序列的复合畸形，而不是单一的一种畸形表现。

①病因：设计不合理的、过紧的鞋子可能是现代社会中导致外翻发病的主要原因。某些解剖结构学上的异常在踇外翻中起致病作用，这些异常包括旋前的扁平足、胫后肌止点异常、第1跖骨至内侧楔骨关节倾斜增加、第1跖列过长、第1跖趾关节面不适合等。特别强调的是，跖骨远端关节角即DMAA，有研究表明DMAA有明显的性别差异，男性会更大，另一个是趾骨近端关节角即PAA。踇趾的外翻位置常造成第2趾的锤状趾畸形。

②病理生理：通常认为，第1、第2跖骨间夹角正常不超过8°～9°，而第1跖趾关节外翻的上限为15°～20°。如果第1跖趾关节外翻角超过30°～35°时，就会导致踇趾旋前，伴随着这种异常旋转，正常位于第1跖趾关节屈伸轴跖侧的踇展肌会进一步向跖侧移位，此时内侧唯一的限制结构是内侧关节囊韧带。踇内收肌失去了踇展肌的对抗，进一步牵拉踇趾使其外翻，牵拉内侧关节囊韧带，使内侧关节囊韧带变薄并使第1跖骨头由籽骨处内移。另外，踇收肌和踇长屈肌增加了跖趾关节的外翻力矩，更进一步加重了第1跖列的畸形。外侧籽骨半脱位或完全脱位至第1和第2跖骨间隙。患者的第一跖列负重减少，而第2～5跖骨头负重增加，这样就增大了第2～5跖骨发生转移性跖骨痛、胼胝和应力骨折的可能性。

由于足横弓塌陷而造成的前足增宽也使患者穿鞋更加困难。如果鞋子前部过窄，通常会形成鸡眼，并引起第1跖骨头内侧隆起于皮肤表面的滑囊增生，即踇囊炎。随着第1跖趾关节的外翻、半脱位，常会继发骨关节炎。

（2）踇强直

指踇趾跖趾关节的活动受限。老年患者通常由第1跖趾关节的退行性变引起。临床表现为间断或持续疼痛。负重侧位X线片上可显示第1跖骨背伸位，可发现跖骨头穹隆形关节面上出现小的凹陷。后期能在正斜位和侧位片上能看到关节间隙变窄。

（3）跖趾关节不稳定

好发于第2跖趾关节，包括跖趾关节滑囊炎、足趾脱位和慢性畸形（锤状趾、爪形趾）。常发生于50岁以上穿尖头高跟鞋的女性。关节稳定的静态约束包括侧副韧带和跖板。跖板的破裂在跖趾关节不稳定中起关键作用。多项研究表明，小线圈MRI能精确诊断跖板损伤。锤状趾畸形可以是僵硬或可复的。如果足趾的近侧趾间关节屈曲挛缩严重并已存在很长时间，那么跖趾关节通常会背伸畸形，严重可以半脱位或脱位。引起足趾畸形的解剖因素包括“双骨趾”与第2跖趾列过长。其他因素还包括结缔组织疾病与创伤。如果合并糖尿病或硬脊膜膨出时造成感觉减退，那么这些受压的部位可出现溃疡与深部感染。

2、肌腱筋膜疾病

（1）跟痛症

在老年患者中常见，随着年龄的增加，跟垫弹性脂肪组织逐渐退变。衰老也会导致胶原、水分以及弹性纤维组织逐渐减少，这些发生在跟垫的退变过程可以部分地解释跟痛症的原因。另一个可能引起疼痛的原因与足趾背伸时跖腱膜的“绞链”机制有关。在跖腱膜起点和跖腱膜下的趾短伸肌肌腱，反复的拉伸与退变会造成微小撕裂与囊样退变。而且跟骨结节前内侧跖面也是常见的骨刺的好发部位，该部位与趾短屈肌的起点相符。主诉为跟下疼痛，晨起或坐片刻后加重，行走几步后疼痛减轻。常见体征是跟骨结节内下侧的局限性压痛。约50％的患者X线片示有跟骨骨刺，但此现象的确切意义尚不肯定。骨扫描可能有些帮助，跟骨前下方内侧的核素摄取浓度最高。

（2）跟腱病变

跟腱的慢性病变与许多疾病并存，包括高血压、糖尿病，这些疾病降低了跟腱愈合的潜力，并导致血管分布的改变和减少。临床表现为跟腱止点炎症，在跟骨结节后上方可出现大的骨性突起（Haglund畸形），与跟骨后滑囊炎有关，跟腱止点内部也可出现炎症和退变产生疼痛。

（3）扁平足及胫后肌腱功能不全

扁平足习惯上是指足部正常的内侧纵弓的丧失，同时可伴有足跟外翻；距下关节轻度半脱位，距骨头内倾、跖屈，在站立位时足的正位X线片上可表现为距骨头短缩；中跗关节（距舟和跟骰关节）向外侧成角（外展）；前足相对于后足的旋后畸形。跟腱经常发生短缩。负重位的正侧位X线片及非负重位斜位X线片是判断畸形严重程度的必要检查。如果在非负重状态下内侧纵弓的低平不能被接受，这种扁平足就被定义为固定性或僵硬性。不对称性扁平足表现为后足外翻，中足在中跗关节处外展、前足在中跗关节处旋前。通常由胫后肌肌腱的病变造成。

胫后肌腱是内侧纵弓的动态支持结构，退变性或关节炎继发造成的慢性肌腱炎，可能会导致胫后肌肌腱的跖屈、内翻以及稳定足内侧纵弓的功能减弱。可以导致不对称性扁平足。

3、神经源性疾病

Morton神经瘤是前足疼痛和趾践神经痛常见原因之一。好发于第2、3趾蹼间。反复的微小创伤、神经周围纤维化、神经滋养管闭塞导致的缺血和神经内膜水肿可能是形成Morton神经瘤的主要原因。趾蹼压痛是Morton神经瘤最常见的体征。治疗包括局部封闭、手术切除。

4、足部关节炎

踝关节和后足骨关节炎发病率低于髋关节和膝关节。可能与解剖结构有关，如距骨关节面扁平，缺少稳定性、深度和包容性，减少了关节约束和支撑。对于终末期骨关节炎，可行关节镜下关节融合术。对于距骨骨软骨损伤，可使用关节镜下清创和骨髓刺激。

5、糖尿病足

糖尿病溃疡常见于前足某个跖骨头的下方或踇趾趾间关节下方。如果溃疡伴有糖尿病性躯体或周围神经病变，可导致内在肌麻痹，进而引起踇趾固定的爪形趾畸形，治疗十分困难。尤其当溃疡位于第1跖骨头下方时，因为在此处籽骨恰好位于皮下。大约30％的前足跖侧溃疡的糖尿病患者其愈合时间的延长与胫、腓动脉的粥样硬化有关。周围动脉疾病的存在使溃疡发生的风险增加9倍。糖尿病患者跟腱发生结构性改变，包括腱纤维紊乱和肌腱内钙化，会导致跟腱挛缩，增加前足的压力，从而增加发生溃疡的概率。

6、足部夏科特关节病变

最常见于糖尿病患者。表现为局部发热和肿胀，其程度通常与创伤不成比例，且发热、肿胀持续存在，这预示为神经病性关节病的炎症期。X线表现可能正常。用核素得骨扫描即可呈现阳性改变。此时用不负重管型石膏使足制动，直到所有的炎症表现消失（可能需要几个月），可以避免发生严重畸形。

7、类风湿足

89％的类风湿关节炎患者有前足受累，通常于诊断类风湿关节炎后1年内出现。所有症状都始发于跖趾关节的过度背伸（严重者可致脱位），包括前足垫向远端移位、突出的跖骨头下形成痛性胼胝、骨突处皮肤溃疡、趾间关节屈曲挛缩、近趾间关节背侧痛性鸡眼、趾端鸡眼、踇外翻、跖间及前足滑囊炎。

治疗

治疗目的是通过特殊干预达到缓解症状和提高生活质量的目的，向患者提供健康教育，指导健康行为。老年足病应首选非手术治疗，提供改善足部和下肢结构和功能的建议。不适当的鞋子是足部损伤的主要因素，穿着舒适的鞋子会缓解疼痛，增加活动度和提高生活质量。足部医师的一个重要职责是评价和建议鞋子类型。另一个重要的保守治疗手段是应用足部矫形器。足部矫形器分成3个主要部分：鞋内简单软垫；有额外填充/应用条件（比如调节的足部矫形器）；波浪形鞋垫以改变小腿和足部关节功能。

对于一部分老年足病，保守治疗往往能达到满意效果。当保守治疗失败和疼痛、畸形和（或）功能障碍严重影响生活质量，需要考虑手术治疗。如果保守治疗取得满意效果，则不鼓励手术。术前准备要细致，需要考虑患者的内科合并症、血管情况、营养状况、药物服用情况。

日常护理

多数足部问题都发生在前足。在治疗前足疼痛的过程中，患者应该避免穿高跟鞋，可穿软鞋和前足较宽的鞋。前足垫高（前足跖骨垫）可以改善跖骨头受压的问题。合并或不合并有血管性疾病的糖尿病患者具有潜在的严重问题，应该采取特殊护理来避免上述问题。以下一些基本原则对以上患者有益。

1、足部需每天检查和清洁干净。每天可用温肥皂水清洗并轻轻擦干，避免过度按压。检查足部时应看是否有裂开，必要时借助镜子。检查鞋子是否适合、是否会刺激足部皮肤。

2、穿舒适的长袜，保持足部干燥以避免皮肤浸渍。紧的袜子会带来不适感，而松的袜子会起皱，也应该避免。

3、避免吸烟和极端温度。

4、应该避免家居操作，尤其是糖尿病患者或者有血管性病变的患者（趾甲一旦长长应直接减掉）。健康的患者可以在群抵上使用浮石。对于糖尿病患者，足部有胼胝，则有感染的风险，频繁的开裂会发展为开放性的压疮。糖尿病患者不应使用浮石，但可通过改变足部的负重压力来软化老茧。

5、糖尿病患者应该避免在胼胝或者鸡眼上使用强力化学剂。

6、每天可以使用一些温和的保湿霜，但应该保持足部干燥，必要时可以使用一些粉剂和小片棉花放在足趾之间。

7、应尽量穿舒适的鞋子。软皮革和帆布鞋可以更好地帮助透气和减少该部位的压力，泡沫鞋子也很少会生茧。鞋套应该足够宽大以容下挛缩或者是有病变的足趾。而有严重前足畸形的患者应该穿特制加深的鞋子。更深和更宽的鞋子对槌状趾和爪形趾很有帮助。

8、当出现压疮或者痛性胼胝时可以使用一些加长、柔软的鞋子，鞋底应该尽量宽敞。使用鞋垫可以减少和分散足部的压力。大多数非处方材料适用。如聚乙烯泡沫材料通过热成形可以针对不同的足部个体化制鞋。在某些部位这种缓冲材料会在相应的部位导致压疮。这就需要一双相对更深的鞋，这种材料也应该适时更换，因为很容易被压扁。

足部负重部分或者姆趾内侧部分最容易出现压迫性溃疡，经常导致贯通，在这个阶段，精心的局部护理，微小的清创可以控制感染。应该避免软组织局部温度过高。先前所提到的趾骨垫和鞋垫可以减轻溃疡部分的压力。如果足部动脉搏动和足温正常，则不需要行截肢术，而且经过正确的护理，溃疡可以愈合。

防治措施