流行病学

男性多于女性。发生于非粥样硬化年龄，多见于10～40岁。婴儿也可发生，引起缺血性脑损害，致病率及死亡率高。

临床类型和分类

病因与发病机制

颅内血管的壁间动脉瘤通常出血在动脉的内膜下，将内弹力板与中层分离，如继续向外发展并通过外层，则表现为蛛网膜下腔出血。也有的出血在中层与外膜之间。所以在其发展的不同时期造影，可看到病变的演变过程。颅外颈动脉及椎动脉的壁间分离发生于中层及外膜间。现尚不清楚为什么颅内动脉壁的分离与颅外者不同，可能与它们的结构不同有关。颅内动脉缺乏外弹力膜，外膜较薄，中层的弹力纤维较少。通常是内弹力板比颅外动脉的厚。颈部颈内动脉到达颅底时开始改变。椎动脉在穿入硬脑膜前1cm处开始改变，外膜及中膜的弹力纤维缺如。

大多数壁间动脉瘤的原因不明，为非特异性的。可能与下列有关：梅毒性动脉炎、多发性结节性动脉炎、动脉硬化、先天性中层缺欠、过敏性动脉炎、纤维肌肉发育不良、中层黏液变性、偏头痛、外伤或手术操作。如对颅内动脉瘤病人用止血带闭塞其供血动脉可造成壁间动脉瘤。这可能是直接损伤了动脉壁。

症状

颅内动脉壁间动脉瘤发生于年轻的成人即20～40岁，很少有高血压，也很少有身体周围血管粥样硬化历史。壁间动脉瘤通常表现为中风症状，发展迅速。颅内者先有严重头痛，预示着动脉壁的分离，几天或几周后才出现神经障碍。

并发症

1、脑血管痉挛

壁间动脉瘤破裂出血造成蛛网膜下腔出血而发生脑血管痉挛，血管痉挛可先局部发生，然后波及全脑。由于脑血管痉挛，脑灌注减少，使脑实质发生缺血性损害。动脉持续痉挛尚可形成脑动脉血栓，造成脑皮质广泛梗死而发生严重的临床表现，如癫痫、昏迷、失语等。同时发生脑肿胀，使颅内压增高，发生脑缺血-颅内压增高恶性循环。

2、颅内血肿形成

壁间动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，有时血液可穿破蛛网膜而积聚在硬脑膜下，形成硬膜下血肿。

3、脑积水

蛛网膜下腔出血后常发生脑积水，这种脑积水多为迟发性交通性脑积水，故脑积水常出现在出血后3～4周，而反复出血时更容易发生脑积水。出现脑积水的原因可能与蛛网膜下腔出血或脑室内出血后血液吸收时造成蛛网膜颗粒堵塞，使之机化，以及软脑膜纤维化。

4、颅内压增高

壁间动脉瘤破裂出血急性期可因颅内容物增多、脑血管痉挛、脑水肿及急性梗阻性脑水肿导致颅内压增高。

实验室检查

1、血常规、血沉及尿常规

一般无特异性变化。动脉瘤破裂出血早期，白细胞常超过10×10⁹/L，血沉也常轻度到中度增快，其增快程度与白细胞增多的程度相一致。早期可出现蛋白尿、糖尿，严重者可出现管型尿，蛋白尿持续较短，一般数天后即恢复正常。

2、腰穿

动脉瘤未破裂时，腰穿脑脊液检查多无异常变化。在破裂出血时，腰穿是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。

诊断要点

根据临床表现，结合血常规、腰穿、脑血管造影等辅助检查，对颅内壁间动脉瘤不难诊断。

鉴别诊断

未破裂动脉瘤有局部症状或颅内压增高表现者，以及破裂出血引起蛛网膜下腔出血者尚需要与颅内肿瘤、脑血管畸形、高血压性脑出血、烟雾病、颅脑损伤、血液病、脊髓血管畸形等疾病相鉴别。

1、颅内肿瘤

鞍上区动脉瘤常误诊为鞍区肿瘤，但鞍上区动脉瘤没有蝶鞍的球形扩大，缺乏垂体功能低下的表现。颅内肿瘤卒中出血多见于各种胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤、垂体瘤、脉络丛乳头状瘤等，在出血前多有颅内压增高及病灶定位体征。无再出血现象。据CT扫描及脑血管造影可容易鉴别。

2、脑血管畸形

一般病人年龄较轻，病变多在大脑外侧裂、大脑中动脉分布区。出血前常有头痛、癫痫及进行性肢体肌力减退、智能减退、颅内血管杂音及颅内压增高的表现，多无脑神经麻痹的表现。

3、高血压性脑出血

年龄多在40岁以上，有高血压史，突然发病，意识障碍较重，可有偏瘫。失语为特征性表现，出血部位多在基底节丘脑区。

4、烟雾病

年龄多在10岁以下及20～40岁，儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下，成人多为脑出血性症状，但意识障碍相对较轻，脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网，以资鉴别。

5、外伤性蛛网膜下腔出血

可见于任何年龄，有明显的头外伤史，受伤前无异常，可伴有其他颅脑外伤的表现，如头皮裂伤及颅骨骨折等。

6、血液病

白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等引起的蛛网膜下腔出血，往往在发病前即有血液病的临床表现，通过血液检查及骨髓检查不难区别。

7、脊髓血管畸形

多在20～30岁发病。出血前常有双下肢或四肢麻木、无力及括约肌功能障碍。发病时多无意识障碍，出现剧烈背痛伴急性脊髓压迫症，不难鉴别。

8、脑缺血性疾病

多见于老年人，常有高血压、高血脂史。多在安静时发病，发病相对较慢，临床症状相对较轻，脑脊液内无红细胞，CT扫描示脑内低密度区，足以区别。

9、医源性蛛网膜下腔出血

抗凝治疗、胰岛素休克及电休克治疗等均可引起蛛网膜下腔出血。凭治疗史鉴别不难。

10、其他疾病

各种结缔组织疾病如多发性结节性动脉炎、红斑狼疮、各种炎症如脑炎、脑膜炎、钩端螺旋体病。结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、布氏杆菌病、流感、百日咳等，急性风湿热、严重肝病、出血性肾炎、过敏性肾炎、抑郁症等，均可引起蛛网膜下腔出血。但这些病因的蛛网膜下腔出血临床上少见，根据这些疾病的临床特征及有关检查不难鉴别。

治疗

不用抗凝治疗，因有使壁间分离扩大，导致动脉瘤破裂，发生颅内血肿的可能。病人如有一过性缺血发作（TIA）及发展性卒中（SIE），可行颅内外动脉吻合等恢复供血。发生蛛网膜下腔出血的，可结扎其载瘤动脉近端，使动脉瘤内的压力下降及血流减少，促使血栓形成。这种结扎适用于椎动脉。椎动脉的壁间动脉瘤在小脑后下动脉以前的，还可行孤立术。以防来自颈部肌肉支的侧支循环。若壁间动脉瘤始自小脑后下动脉远端的椎动脉，又不涉及椎基底动脉联合处，也可行孤立术。若椎动脉壁间动脉瘤涉及小脑后下动脉根部，则行颅外动脉与小脑后下动脉吻合，再孤立动脉瘤，并夹闭小脑后下动脉起始部。至于基底动脉或大脑中动脉，结扎是危险的，除非已确知有良好的侧支循环。或已用手术建立了侧支循环。结扎椎动脉之前也要弄清对侧椎动脉是否存在且够大。不能结扎的，可包裹。包裹时注意保留颅神经。这种动脉瘤也偶有破裂后自愈者。

日常护理

1、术前

（1）心理护理：向患者及其家属介绍动脉瘤相关知识，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，避免激动。

（2）给患者富含维生素、纤维素、营养丰富、清淡易消化的饮食，保持排便通畅。

（3）嘱患者绝对卧床休息，头部抬高15°～30°，促进静脉回流，降低颅内压。

（4）观察患者意识、瞳孔、肢体活动和生命体征变化，观察患者头痛的情况。

（5）避免动脉瘤破裂出血的诱发因素：环境安静，减少不良的声、光刺激，减少探视；各项护理操作动作轻柔，集中进行；多进食粗纤维素食物和水果，保持排便通畅，便秘者应遵医嘱给予开塞露等缓泻药；观察患者血压变化，合理控制血压。

2、术后

（1）术后体位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，患者清醒或病情平稳后垫枕头，抬高床头15°～30°，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

（2）氧气吸入：给予面罩吸氧，保持呼吸道通畅，必要时置口咽通气道。及时清除口腔及气管内分泌物。

（3）病情观察：密切观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等，如患者出现意识改变和头痛、呕吐、肢体活动障碍，可能有脑水肿或颅内出血，应及时报告医师。观察患者血压，使血压稍高于病前水平，血压过低，可造成脑缺血、脑梗死;血压过高，可造成手术部位血管破裂出血。

（4）伤口护理：保持患者切口处敷料清洁、干燥，枕头上铺上一层治疗巾，以便观察切口有无渗血、渗液，如果切口处不断有血液渗出，应及时通知医师，减少探视，保持病室环境清洁，预防切口感染。

3、健康教育

（1）休息与运动：患者须安静卧床，避免精神刺激，完全康复后也应避免剧烈运动，可以进行散步、慢跑等运动，避免过度劳累。

（2）饮食指导：麻醉清醒后6h方可进食，患者应进食清淡、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食，多吃鸡蛋、鱼类、牛奶、青菜和水果等，保持排便通畅。便秘时勿高压灌肠，应用开塞露等缓泻药。

（3）用药指导：遵医嘱按时服用预防血管痉挛和控制血压的药物，保持血压稳定，不能随意增减或停用药物。

（4）心理指导：向患者讲解疾病知识，减少恐惧心理，帮患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的态度，进行治疗和康复。

（5）康复指导：患者若出现肢体活动障碍，应该在病情稳定之后，尽早进行肢体康复锻炼避免后遗症。

（6）出院后：1个月按时复查，不适随诊。

防治措施