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腰椎间盘突出症症状及发病原因 腰椎间盘突出症如何预防
2020-03-28 04:00阅读(62)
腰椎间盘突出症（thelumbardischerniation）是骨科常见病和多发病，是腰腿痛常见及重要的原因。腰椎间盘退变系腰椎间盘突出症的基本原因。||| 流行病学 本病多发
腰椎间盘突出症（thelumbardischerniation）是骨科常见病和多发病，是腰腿痛常见及重要的原因。腰椎间盘退变系腰椎间盘突出症的基本原因。
流行病学
本病多发于壮年体力劳动者，男多于女，20～50岁占90%以上。约70%的患者有腰部受伤史。正常椎间盘弹性很大，可承受很大的压力而不致破裂，随着年龄的增长和经常受到挤压、扭转等应力作用和轻微损伤的积累，在30岁以后椎间盘发生退行性变，使纤维环破裂，引起椎间盘病变。由于腰椎下部活动度大，承受应力也大，故约80%的椎间盘突出症位于L4、L5和L5、S1两间隙，其中50%～85%的病例可引起坐骨神经痛。
临床类型和分类
根据椎间盘突出的位置，本症分为中央型、旁中央型、旁侧型和极外侧型。
病因与发病机制
（一）病因
腰椎间盘退变系腰椎间盘突出症的基本病因，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的应力。从18岁时开始持续退变，导致腰椎间盘退变的有力学、生物化学、年龄、自身免疫和遗传易感因素等理论。腰椎间盘突出与下列因素有关：
1、腰姿不正
无论是睡眠时还是在日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转，则易诱发髓核突出。在此体位时，椎间隙内的压力也较高，髓核被挤向后方，易促使髓核向后方突出。近年来伏案工作的人越来越多，伏案的时间越来越长，这与该病发病率增高有一定关系。
2、外伤
是椎间盘突出的重要因素之一，尤其与青少年腰椎间盘突出的发病关系密切。在脊柱轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环的水平破裂，而压应力主要使软骨终板破裂。起初病变出现于髓核突入内层纤维环时不会引起疼痛，而外伤使髓核进一步突出到外面有神经支配的外层纤维环时引起疼痛。腰部外伤可使已经退变的髓核突出。
3、职业
与腰椎间盘突（脱）出的关系十分密切，例如，汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，椎间盘内压力较高，容易造成腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷更易造成椎间盘退变。近年来人们的体力劳动强度明显下降，体育运动减少，腰背部肌肉、韧带强度下降，更易发生椎间盘脱出。
4、妊娠
妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。加之妊娠后体重增加，孕妇腰背痛的发生率明显高于正常人。
5、遗传易感因素
腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，在国内资料较少。此外，统计数字表明，印第安人、非洲黑种人和因纽特人的发病率较其他民族的发病率明显为低，其原因有待进一步研究。
6、腰骶先天异常
腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而导致椎间盘内压升高和易发生退变、损伤。
（二）发病机制
椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。由于椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，又因椎间盘纤维环仅有少量血液供应，营养依靠软骨终板渗透极为有限，因而极易退变。有关突出椎间盘压迫神经根引起疼痛的机制目前主要的理论有：
1、机械压迫学说
机械压迫神经根是引起腰背痛、下肢痛的主要原因。受累的神经根处于牵张状态易致损伤，继而发生神经根炎症与水肿，导致神经内张力增高，神经功能障碍逐渐加剧。因此，纤维环的破裂口和坐骨神经根都有炎性水肿，加重神经根的压迫。纤维环外层有窦椎神经（或称回返神经）支配，刺激此神经可引起腰、臀部的感应痛。
2、化学性神经根炎学说
椎间盘变性，纤维环薄弱破裂后，髓核从破口中溢出，沿着椎间盘和神经根之间的通道扩散，神经根又无束膜化学屏障，髓核的蛋白多糖对神经根有强烈的化学刺激，激活纤维环、后纵韧带等分布的伤害感受器，因而产生化学性神经根炎。
3、椎间盘自身免疫学说
椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封闭组织，与周围循环毫无接触，因此髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘退变，突出的髓核组织与机体免疫机制发生接触，其中的多糖蛋白成为自身抗原，产生免疫反应。
症状
1、症状
（1）腰痛和坐骨神经痛
95%以上的腰椎间盘突（脱）出症病人有此症状，最常发生在L4～5或L5～S1椎间盘，故病人多有腰痛和坐骨神经痛，坐骨神经痛多为逐渐发生。临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧；另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛，不仅发病急骤突然，且多难以忍受，非卧床休息不可，此主要是由于缺血性神经根炎，即髓核突然突出压迫神经根所致。
下肢疼痛多为放射性神经根性痛，部位为臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。为了减轻坐骨神经受压所承受的张力而取弯腰、屈髋、屈膝位，以减轻疼痛。因此，病人主诉站立疼痛重而坐位时轻，多数病人不能长距离步行。有关的实验结果证实：在腰椎前屈时，椎管内容积增大。当咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时，可诱发或加重坐骨神经痛。少数病人可有坐骨神经伴腹股沟区疼痛，此系交感神经受刺激引起的牵涉痛。腰椎间盘突出症的病人，在后期常表现为坐骨神经痛重于腰背痛或仅有坐骨神经痛。
（2）下腹部痛或大腿前侧痛
在高位腰椎间盘突出，L1～4神经根受累，可刺激这些神经根与神经根之间的交通支及椎窦神经中的交感神经纤维出现下腹部、腹股沟区或大腿前内侧疼痛。
（3）麻木
当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
（4）间歇性跛行
这是腰椎管狭窄的特异性表现。病人行走时，随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解，再行走症状又复出现，称为间歇性跛行。主要原因是在髓核突出的情况下，可出现神经根管和椎管容积缩小，使神经根充血、水肿及炎性反应，加重了对神经根的压迫；对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。
（5）马尾综合征
是骨科的急症，出现于中央型腰椎间盘突出症。病人可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感。有些病人在重体力劳动后或在机械牵引和手法“复位”后，突然出现剧烈的腰骶部疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木、排便和排尿无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损的症状。以后疼痛消失出现双下肢不全瘫，括约肌功能障碍，大、小便困难，男性出现阳痿，女性出现尿潴留和假性尿失禁。
（6）肌肉瘫痪
因腰椎间盘突（脱）出症造成瘫痪者十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。临床上以腰4～5椎间盘突出引起的腰5神经根所支配的胫前肌、腓骨长短肌、长伸肌及趾长伸肌等受累引起的足下垂症为最多见，其次为股四头肌（腰3～4神经根支配）和腓肠肌（骶1神经根支配）等，但小腿三头肌瘫痪罕见。
2、体征
（1）脊柱侧凸
一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。实际上，此仅为一般规律，尚有许多因素，包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。但腰椎棘突偏歪不能作为腰椎间盘突出症的特有体征。约50%的正常人有棘突偏歪。
（2）压痛与放射痛
压痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，约80%～90%的病例呈阳性。椎间隙叩击痛的阳性意义更大，多数病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神经根的背侧支受刺激所致。
（3）腰椎运动活动度减低
根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限，合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。
（4）肌肉萎缩与肌力下降
视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长、短肌、踇长伸肌、趾长伸肌及腓肠肌等，皆可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退。L4～5椎间盘突出症，踇趾背伸肌力明显减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现踝关节背伸无力，足下垂。L5～S1椎间盘突出症可见小腿三头肌萎缩或松弛，肌力亦可减退但不明显。临床上须与健侧对比观察并记录之，便于治疗后对比。
（5）感觉减退
其机制与前者一致，视受累神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，早期多表现为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见，因受累神经根以单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。L4神经根受损，大腿内侧和膝内侧感觉障碍。L5神经根受损，足背前内方和趾和第2趾间感觉障碍。S1神经根受损，足背外侧及小趾感觉障碍。
（6）腱反射改变
亦为本病的典型体征之一。L4神经根受累时，可出现膝腱反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。L5神经根受损时对反射多无影响。S1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。
并发症
腰椎间盘突出症中的中央型突出常导致膀胱、直肠症状（大小便失禁）、不完全性双下肢瘫痪。
实验室检查
1、脑脊液检查??
除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验阳性外，通常均属正常。???
2、其他化验??
诸如红细胞沉降率、康华反应、类风湿因子、胶状金试验等化验检查，主要用于对其他疾患的鉴别诊断。
诊断要点
1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2、常发生于青壮年。
3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
6、X线摄片检查可见脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
鉴别诊断
1、纤维组织炎
中年人发病最多。常有诱因，常见部位在附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维组织炎时，窦椎神经受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牵涉痛，引起的放射痛不按神经节段分布。
2、腰椎关节突关节综合征
既往无明显外伤史，多在正常活动时突然发病，病人常有腰部姿势突然变换的诱因。检查时脊椎向痛侧侧弯，腰段骶棘肌出现痛侧保护性肌痉率。在L3～4或L4～5棘突旁有压痛点，直腿抬高试验为阴性。
3、腰椎结核
腰椎结核病人可有全身结核中毒症状，常有较长期的腰部钝痛，夜间痛明显。局部症状可有疼痛，多为钝痛，休息后可以缓解，这与化脓性脊椎炎不同。下肢痛通常较腰痛症状为晚，因腰椎病灶部位而异，表现为一侧或两侧下肢痛。检查可见腰部保护性强直，活动受限，活动时痛重。腰椎可出现后凸畸形，髂窝部、臀部及股部可出现流注性脓肿。化验检查示血沉增快。X线平片示两椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清，腰椎向后成角畸形。CT和MRI示椎体破坏，腰大肌影增宽和异常信号，甚至可见椎管受压表现。
4、腰椎肿瘤
确定肿瘤的来源非常重要。腰椎或腰骶椎的原发或继发性肿瘤以及椎管肿瘤可出现腰痛和下肢痛，此种疼痛不因活动和体位改变而变化，疼痛呈持续性逐渐加重，并可出现括约肌功能障碍，影像学检查无退行性改变，椎骨可有破坏，椎管造影和MRI检查可见椎管内有占位性病变，常常须行同位素全身骨扫描来确定有无转移灶。
治疗
1、非手术治疗
非手术治疗目的是使椎间盘突出的部分和受到刺激牵拉的神经根的炎性水肿得以消退。腰椎间盘突出症80%～90%的病人可以非手术治疗而愈。一般卧床3～4周症状大多能缓解。
（1）牵引
可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核部分还纳。
（2）推拿、按摩
可缓解肌肉痉挛，松解神经根粘连，或者改变突出髓核与神经根的相对关系，减轻对神经根的压迫。
（3）硬膜外类固醇注射疗法
系硬膜外腔注入少量激素和麻醉药物，皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围的炎症。常用硬膜外腔注射药物为复方倍他米松、2%利多卡因、维生素B6、维生素B12或用利美沙松替代得保松。
（4）痛点封闭疗法
适用于腰椎间盘突出的病人有明确的压痛点者。
2、手术治疗
非手术治疗临床诊断腰椎间盘突出症后，有10%～20%的病人需经手术治疗。
（1）手术指征
①腰椎间盘突出症病史超过3个月至半年，经过严格保守治疗无效；症状继续加重者。
②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为著者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。
③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征。
④中年病人，病史较长，影响工作或和生活者。
⑤保守治疗有效，但症状反复，且疼痛较重。
⑥腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。
（2）禁忌证
①首次发作或反复发作，未经保守治疗。
②腰椎间突出合并有多发性纤维组织炎或风湿症。
③临床症状怀疑腰椎间盘突出，但缺乏典型的影像学改变。
（3）治疗方法
①髓核化学溶解疗法：经皮穿刺将木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶注入椎间盘内，溶解髓核组织，消除髓核对神经根的压迫。这些药物存在如过敏反应、神经炎等并发症，应慎用。
②手术治疗：包括经典的后路经椎板间开窗髓核切除术、经皮穿刺椎间盘切吸术、窥镜腰椎间盘切除术、侧方入路经椎间孔镜髓核摘除术、显微腰椎间盘切除、腰椎内固定植骨融合术、小切口椎间盘髓核切除术、人工椎间盘置换术。
日常护理
1、急性期卧床休息
研究认为卧床4天后椎间盘可获得稳定状态，而卧床时间太久会造成失用性肌萎缩，故绝对卧床不超过1周，床铺宜选用硬板床上铺垫，软硬合适，下床时需要佩戴腰围加以保护，早期起床后立卧交替。
2、减轻疼痛
急性期绝对卧硬板床休息，1周后若病情允许，可下床活动；最好仰卧位床头抬高30°，屈膝腘窝处垫一小枕，翻身时避免弯曲脊柱；骨盆牵引患者要保持有效牵引，必要时给予镇痛药和非甾体消炎镇痛药。
3、心理护理
护理人员以平静理解审慎和合作的态度进行交流，使患者感到和蔼可亲，增强安全感，从而身心放松。
4、保持正确的姿势
侧卧位时用枕支撑双腿之间；术后患者取手术切口张力最小的体位；卧位枕头不宜过高，可用一软枕垫于腰后，使其保持生理弧度，用一小枕放于膝下，下肢微屈更利于腰背肌的放松；禁俯卧位。
5、正确使用腰围
患者经大力牵引或长期卧床治疗后，应严格遵医嘱佩戴腰围下地，以巩固疗效；合适腰围一般上至肋弓下至髂嵴下，保持腰部生理曲线，制订康复计划和锻炼项目。给予局部热敷缓解肌痉挛，并保持患者处于手术伤口和缝线张力最小的体位：骨盆牵引患者取平卧位，侧卧位时用枕支撑双腿之间；术后患者取手术切口张力最小的体位，多为去枕平卧硬板床。指导功能锻炼如四肢肌肉关节的功能练习、直腿抬高练习、腰背肌锻炼以及行走训练。
6、缓解期康复护理
减轻腰部负荷；加强腰背肌功能训练；建立良好的生活方式；饮食指导，禁烟酒，多食滋补肝肾的食物；预防便秘，指导患者床上排便，给予患者富含纤维及易消化食物，鼓励多喝水；鼓励患者树立战胜疾病的信心。
7、日常生活中正确姿势的指导
坐在床上阅读时，必须在床头与腰部之间加个枕头；坐姿应该端正，尽可能坐有椅背的椅子，使双脚平放在地上，使髋关节屈曲成直角，切勿采取半坐位写字阅读，腰椎微弯曲可避免腰椎受伤。仰睡时可在膝盖后加个垫子，使膝关节微屈，以放松背部肌肉。提取重物时，尽量靠近重物，蹲下，保持垂直。运动时避免过度冲撞，自由泳、仰泳、自行车运动有利于腰部肌肉的锻炼。
8、并发症预防及护理
术后并发症包括脑脊液漏、神经损伤导致的感觉运动障碍、尿滞留及感染等。
（1）术后监测生命体征
观察下肢感觉运动情况并与健侧对比，术后应去枕平卧6小时，根据手术选择不同体位，一般为抬高床头。
（2）加强切口和引流护理
观察切口有无膨出或血肿，若发现引出淡黄色的液体，同时患者出现恶心、头痛、呕吐等症状应考虑发生脑脊液漏，须立即停止引流，置患者于平卧位并适当抬高床头，保持平卧位7～10天直到脑脊膜愈合。
（3）泌尿道护理
观察并记录出入水量，排尿困难时，促进导尿，必要时进行导尿，并加强尿路及管道的护理，防止继发感染。
（4）其他
预防感染，加强体温检测；加强切口观察和护理，观察记录切口处敷料有无渗透，渗出质与量，观察有无红肿及脓性分泌物，及时更换敷料。
防治措施
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