输卵管间质部妊娠（interstitialpregnancy）是指受精卵种植在潜行于子宫壁内部分的输卵管间质部内发育形成的妊娠。约占异位妊娠的2%～6%左右。由于间质部同时接受子宫及卵巢来源的双重血供，此处血运丰富，妊娠一旦发生破裂，可在短时间内发生大量腹腔内出血，若处理不及时，可危及患者生命。因此，间质部妊娠是输卵管妊娠中后果最严重的一种，其早期正确诊断、及时处理显得尤为重要。

流行病学

输卵管间质部妊娠在输卵管妊娠中少见，占异位妊娠的2%～6%，与正常妊娠之比为1∶2500～5000，其病死率为2%～2.5%。间质部妊娠是输卵管妊娠中后果最严重的一种，故其早期正确诊断、及时处理显得尤为重要。

临床类型和分类

输卵管间质部妊娠根据孕卵着床后的生长方向分为三型：

1、峡部型

孕卵向输卵管峡部方向生长、发育。

2、子宫型

孕卵向子宫腔方向生长发育，该型由于孕卵周围包绕着较厚的肌层组织，早期很少出现症状，妊娠维持时间较其他二型更长，可晚至妊娠12～14周，有报道最长可维持至21余周。此型一旦破裂，与子宫角破裂无异，可在短时间内发生致命性腹腔内出血。由于此型向宫角发展，位置深，绒毛不易清干净，术后易发生持续性异位妊娠。

3、纯间质部型

孕卵着床于间质部，在间质部生长发育，不向子宫角或输卵管峡部发展。

病因与发病机制

1、炎症影响

输卵管间质部约1cm，短而腔窄，盆腔炎及输卵管病变时使输卵管管腔狭窄，孕卵运送受阻或延迟，孕卵不能到达宫腔而着床于此。

2、肌瘤压迫

宫角附近的肌瘤压迫，使输卵管管腔变窄。

症状

常有停经及早孕反应。未破裂时，仅有下腹隐痛。破裂时间较迟，多在停经12周以后发生。一旦发生破裂，可在短时间内发生失血性休克。阴道出血少见。

并发症

输卵管妊娠流产或破裂常伴有腹腔内出血，出血过多过快可导致贫血，甚至失血性休克，如误诊或抢救不及时将危及患者生命。故需输液输血纠正一般情况，补足血容量；术后补充铁剂，加强营养，使患者早日康复。合并感染者应用抗生素。对出现失血性休克者，应立即输血、输液、抗休克治疗，同时尽快手术止血。

实验室检查

血β-hCG检查：血β-hCG阳性。

诊断要点

在妊娠8周以前，难以和宫角妊娠相鉴别。停经、血β-hCG阳性、超声示宫内无孕囊，可诊断为异位妊娠。

鉴别诊断

宫角妊娠：超声尤其是阴道彩超在鉴别宫角妊娠与间质部妊娠中有明显优势。间质部妊娠超声特点是:宫角部位突起包块,内有孕囊,孕囊偏向外侧,极度靠近浆膜层,其周围无完整的肌层,仅有间断的薄肌层围绕,孕囊与子宫内膜线不相连。直视下,包块位于圆韧带的外侧。宫角妊娠的超声特点是:子宫角部查见包块,其内有孕囊回声,孕囊偏向内侧,其周围有完整的肌层包绕,孕囊与子宫内膜线相连。直视下,包块位于圆韧带的内侧。

治疗

（一）治疗

传统的治疗方法是：开腹行子宫角部楔形切除，甚至切除子宫。随着腹腔镜技术的不断提高，作为微创的腹腔镜，已基本取代开腹手术。常见的腹腔镜手术方式有三种：

1、线型切开取胚术

先于宫底部注射缩宫术20U或垂体后叶素6U，于包块最薄处线型切开，迅速、彻底清除妊娠物后，适度电凝创面，尽快以0/2可吸收线缝合创面，创面周围可注入甲氨蝶呤20mg，以减少持续性异位妊娠的发生。该方法适用于包块直径在3cm以内或包块外突不明显、不易套扎的患者。

2、输卵管套扎法

适用于可套扎的各种大小的包块，尤其是3cm以上易大出血的包块：切除包块远端输卵管，然后用套圈套扎妊娠包块收紧后切开包块，彻底清除妊娠组织。对包块内部特别是靠近宫角方向，应充分电凝，既可止血又可破坏残余绒毛，防止持续性异位妊娠的发生。取出妊娠组织后，可切除部分包块组织，但应在套扎线上方1cm以上切除组织以防滑脱。该方法出血极少，但可能在套扎线以下残留异位妊娠组织，特别是子宫型患者，更易发生持续性异位妊娠。防止的方法：在完成套扎、切开、清除、电凝止血后，于宫底注射宫缩剂，剪断套扎线，此时创面一般无活动性出血。充分暴露包块基层部，彻底清除可能残留的妊娠物后，再行套扎或缝合止血可大大减少持续性异位妊娠的发生。

3、楔形切除宫角部

直接用电刀或超声刀楔形切除包块和部分宫角，由于该方法可能出血较多，且影响子宫正常形态，现已不推荐使用。

4、已破裂大出血的间质部妊娠的处理

应在抗休克、加强宫缩的同时进行手术，如能套扎，则可明显减少出血，酌情缝合或宫角楔形切除。如不能套扎，应尽快切除妊娠组织，立即缝合止血，必要时行宫角部楔形切除甚至切除子宫。紧急情况下，腹腔镜技术不熟练者，建议直接开腹手术。

（二）预后

输卵管妊娠患者多数未生育，故治疗后的生殖状态逐渐得到越来越多的关注。目前，评价输卵管妊娠的治疗效果主要是观察其生殖状态和并发症。反应生殖状态的指标有宫内妊娠率和足月活产率，并发症包括持续异位妊娠和再次异位妊娠等。

影响生殖状态的因素：

1、生育史

既往无生育能力低下或不育史者，治疗后宫内妊娠率为75%～90%，再次异位妊娠率为5%～10%既往有此病史者，输卵管妊娠治疗后宫内妊娠率为37%～42%，再次异位妊娠率比前增加8%～18%。

2、对侧输卵管情况

对侧输卵管正常者，术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75%～83%和8%～9.7%左右，而对此输卵管有粘连或损伤者为41%～56%和13%～20%。

3、再次或多次异位妊娠对生殖状态的影响

有文献报道，二次异位妊娠后再次异位妊娠率可达40%，三次异位妊娠后，宫内妊娠率和再次异位妊娠率都只有26%，而不育者可高达58%。异位妊娠术后的自然宫内妊娠中64.4%发生于治疗后12个月内，93.1%发生于24个月内多次异位妊娠后宫内妊娠率显著下降，再次异位妊娠率升高。而采用体外受精（IVF）后的妊娠与自然妊娠比较，再次异位妊娠率降低，宫内妊娠率可达30%。因而对于对侧输卵管损伤或缺如及多次异位妊娠者，尤其是术后12～18个月仍未自然妊娠的情况下，应采用IVF助孕。

4、开腹手术与腹腔镜手术后生殖状态比较

近年的大量研究表明，开腹与腹腔镜手术对异位妊娠的生殖状态没有影响。Yao等回顾了1514例行保守手术的输卵管异位妊娠病例，开腹手术（n=811）后的宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为61.4%和15.4%，腹腔镜（n=703）术后为61%和15.5%。同样，切除输卵管术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率也相似，与开腹或腹腔镜手术途径无关。

5、输卵管切除与输卵管保留手术后的影响

输卵管保守性手术（线形切开、造口、开窗术、妊娠物挤出术）存在持续性异位妊娠发生率5%～10%。

日常护理

1、一般护理

（1）对未确诊孕妇，护士配合做好阴道后穹隆穿刺、尿妊娠试验等检查，以协助诊断。

（2）严密观察生命体征并做好记录，一般每10～15分钟测一次血压、脉搏、呼吸。

2、心理护理

（1）了解病人既往面对疾病的反应方式和能力。

（2）向病人及家属讲明手术的必要性提供疾病及护理信息，减少病人及家属顾虑及无助感。

（3）运用沟通技巧，鼓励病人倾吐，诉说心理痛苦及失落。

（4）指导病人正确面对疾病，以正常的心态接受妊娠失败的现实。

（5）帮助病人分析可利用的家庭、社会支持系统，增强病人战胜疾病的信心。

3、保守治疗

（1）嘱病人绝对卧床休息，保持大便通畅，避免腹部增加压力，减少异位妊娠破裂的机会，并协助完成相应的生活护理。

（2）指导病人摄取富含铁蛋白和维生素的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、黑木耳、新鲜的蔬菜和水果等，以促进血红蛋白的增加，增强病人的抵抗力。

（3）密切观察病情的变化，如果腹痛突然加剧，或面色苍白、脉搏加快等变化，应立即通知医生，做好抢救准备。

4、手术治疗

（1）迅速完成术前常规准备，包括备皮、配血、皮试、更换病人衣裤、建立静脉通路等。

（2）术后严密监测生命体征，尤其是注意阴道出血、腹腔内出血及子宫收缩情况。

5、健康指导

（1）讲述异位妊娠的相关知识，使病人及家属对异位妊娠有正确的认识。

（2）指导病人注意休息，加强营养，纠正贫血。

（3）指导保持良好的卫生习惯，注意外阴清洁，勤洗浴、勤换衣，禁止性生活1个月，防止发生盆腔感染。

（4）指导避孕，强调性伴侣稳定的重要性，嘱再次妊娠最好在术后6个月。再次妊娠时要及时就医，并不宜轻易终止妊娠。

防治措施