大便失禁（fecalincontinence，FI）是由多种因素共同作用所致的以排便紊乱为主要表现的功能性肠病，可严重影响患者的精神心理健康和生活质量。临床上以反复发生的不能控制的粪质排出，症状持续至少3个月，可造成巨大的身心痛苦和生活不便，甚至可致人格改变。65岁以上便失禁的发病率为青年人的5倍。女性高于男性。

流行病学

由于便失禁患者不愿表述症状等原因，便失禁的确切患病率尚不清楚。便失禁发生的普遍性在许多国家已被确定。便失禁约占人口比例的2.2％，有2.7％患者每天发作、4.5％每周发作、小于7.1％每月发作；其中30％的患者大于65岁，63％为女性。随着年龄的增加，便失禁的发生率逐渐增高，65岁以上便失禁的发病率为青年人的5倍。女性高于男性，男女之经为1∶3～1∶8，尤其是多产妇。便失禁的患病率与研究所选人群有很大关系，西方国家为4.4%～65.2%，其中部分女性患者伴有尿失禁、盆腔内脏器脱垂或两者兼有。患病率如此之高可能与患者高龄、衰弱及其他基，患病率如此之高可能与患者高龄、衰弱及其他基础疾病有关。影响便失禁发病率的因素主要是病人的认知水平、行动能力、年龄、性别、腹泻病史和肛门括约肌、骨盆底部肌肉组织的损伤等。病人的认知水平越低，对排便的控制能力就越差，如痴呆症、意识障碍和昏迷等病人便失禁的发病率高达96.0％。

临床类型和分类

1、被动型FI

患者无意识的粪便外漏。

2、急迫型FI

患有有意但主观无法控制.

3、漏粪

紧随1次正常排便之后的粪便漏出。

病因与发病机制

（一）病因

便失禁的病因复杂，常由多种因素共同作用所致，其中既有先天性，也有后天性，既有器质性，也有功能性，既有局部病变，也有全身原因。常见病因如下：

1、肛管直肠器质性病变

（1）先天性异常

肛管直肠畸形、脊柱裂等。

（2）肛门直肠疾病

炎症、缺血、脓肿、肛瘘、直肠脱垂、内痔脱出。

（3）肛门直肠外伤

骨盆骨折、肛门撕裂、粘膜外翻、肛周瘢痕。

（4）医源性损伤

直肠肛管手术，其中肛瘘手术和产伤占绝大多数。

2、精神神经性疾患

（1）精神性

老年性痴呆、脑萎缩、脑动脉硬化、运动性共济失调、精神发育迟缓、镇静状态等。

（2）中枢性

脑血管病、脑肿瘤、脊柱（髓）损伤、脊髓痨和脊髓瘤等。

（3）外周神经受累病变

马尾损伤，多发性神经炎、糖尿病、害羞拖拉者综合征（SDS）、中毒、“延迟感知”综合征；肛门、直肠、盆腔及会阴部神经损伤，由于排粪反身弧和神经支配障碍，直肠感知性改变，直肠顺应性异常，无控制大便能力，也可伴有便秘；长期便秘时盆底过度牵拉造成阴部神经变性。

3、骨骼肌疾患

重症肌无力、肌病、肌营养不良、硬皮病、多发性硬化等。全身硬化病的患者结肠运动失调可导致便秘、腹泻、细菌过度生长和获得性巨结肠，伴肛门内括约肌萎缩者则导致便失禁。

4、其他

严重腹泻、肠易激综合征、肠套叠、粪便嵌顿、营养不良、急性心肌梗死、特发性甲状腺功能减退、肥大细胞增生病等。自发性失禁患者无括约肌损伤史，表现为肛门内、外括约肌功能不良，会阴神经传导潜伏期延长。

（二）发病机制

排便与控便是一系列复杂的生理过程，包括肛门、直肠和盆底的正常运动，以及神经和体液对直肠平滑肌及盆底横纹肌运动功能的调节。控制排便依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛门括约肌及其支配神经的结构和功能的完善，直肠及肛门感觉的正常，肛管的完全闭合，直肠的正常容量和顺应性以及粪便连贯性。正常人主要通过下列机制控制排便：

1、直肠对膨胀压的感知，激发控制排便节制的动力学反应。

2、肛门内括约肌的张力，使肛管在大部分时间处于关闭状态。

3、肛门外括约肌和耻骨直肠肌的张力，使在肛门内括约肌松弛期间，维持肛管直肠角的存在，并使肛管处于闭锁状态。

4、直肠适应性

使在直肠内压不至过高情况下，允许直肠充盈。

任何因素引起上述环节的功能或结构改变，引起粪便成分异常、直肠容量和顺应性下降、直肠感觉功能不全和肛管括约肌或盆底功能失常，使控制排便功能障碍，都可以导致便失禁。

症状

患者不能随意地控制排便、排气，气体及粪便不自主地溢出肛门污染内裤。由于会阴部经常受到粪水刺激，肛周皮肤可以发生瘙痒、糜烂、溃疡或疼痛等。少数患者为了减少大便而节制饮食，容易出现消瘦及体重下降。

并发症

最常见的并发症是会阴部和骶尾部皮炎，压力性溃疡（压疮），尿便失禁。尿便失禁也是害羞拖拉者综合征的主要症状。害羞拖拉者综合征还包括晕厥、阳痿、便秘、心律失常等症状。由于老年人免疫功能低下，压疮感染如不及时控制，可能引起严重的全身感染、败血症，甚至感染性休克而危及生命。

实验室检查

1、结肠镜检查

腹泻或近期有排便习惯改变者，应行乙状结肠镜检查，用以排除器质性疾病。必要时取活检行组织病理学检查。

2、肛门直肠测压

对评估肛门直肠的生理反射、感觉功能、节制功能、内外括约肌功能等有重要价值，是检测肛门直肠动力和感觉功能的首选方法。包括水灌注肛门测压和高分辩肛门直肠三维测压。主要检查指标包括：

（1）肛管静息压

可反映肛门内括约肌功能，是静息状态下肛门自制的主要因素，尤其是对气体和液体的自制，FI时常伴肛管静息压下降。

（2）肛管最大缩榨压和肛管自主收缩持续时间

可反映肛门外括约肌功能和括约肌抗疲劳能力。FI时可伴最大缩榨压下降、收缩持续时间缩短。

（3）括约肌应激反应

可反映盆底肌应激时的自制能力。当腹压突然增高时，盆底肌和肛门外括约肌可反射性收缩，致肛管内压力升高超过直肠压，以保持其节制功能。FI患者多存在该反射的延迟或损伤。

（4）直肠感觉功能

包括初始排便感觉阈值、排便窘迫阈值和最大耐受容量，主要反映患者对直肠扩张的感觉。当粪便嵌塞或充溢时，直肠感觉阈值明显升高。

（5）直肠肛门抑制反射

直肠扩张时肛管内括约肌可反射性松弛，致肛管静息压下降。若直肠远端手术后该反射消失，常预示发生FI可能性较大。

（6）直肠顺应性

FI患者直肠顺应性明显下降，可能与直肠缺血致固有肌萎缩、纤维化有关。目前其操作方法和结果分析尚无统一标准。

诊断要点

1、病史

（1）在病史评估中，应首先了解老年患者有无FI的危险因素，包括年老体弱程度、解稀便或任何原因所致的腹泻患者、既往产妇（尤其是Ⅲ度或Ⅳ度产伤者）、神经系统和脊髓疾病或损伤者、严重认知障碍或学习障碍者、尿失禁、盆腔脏器或直肠脱垂、肛周疼痛或瘙痒者、结肠切除术，肛门手术或盆腔放疗等。另外，对存在高危因素的老年人群要仔细询问症状、严重程度和危险因素，包括FI的类型、发作频率、持续时间、粪便性状、衬垫或止泻药的使用情况、大便失禁前便意程度、生育史、手术史、外伤史、神经系统病变、是否合并尿失禁等。评估患者的应对能力、心理状况和生活质量。

（2）对存在高危因素的老年人群要仔细询问症状、严重程度和危险因素，包括FI的类型、发作频率、持续时间、类便性状、衬垫或止泻药的使用情况、大便失禁前便意程度、生育史、手术史、外伤史、神经系统病变、是否合并尿失禁等。评估患者的应对能力、心理状况和生活质量。

2、体格检查

包括会阴部检查和肛门直肠指诊。前者检查会阴部有无痿管、皮炎、瘢痕、皮肤抓痕、痔、肛裂等，上述情况常提示括约肌功能异常闭合。肛门直肠指诊可在患者做缩肛和排便动作时进行，了解有无粪便潴留和括约肌松弛或不协调性收缩。但肛门直肠指诊的准确性与检查者手指大小、技术、患者的配合程度等有关，因此仅能提供粗略评价。

3、实验室检查及其他辅助检查

包括结肠镜检查、肛门直肠测压、肛管影像学检查、排粪造影、神经电生理检查等。具体检查见相关字段。

鉴别诊断

腹泻：便失禁病人常因大便次数增多而就诊，需与各种原因引起的腹泻相鉴别。通过仔细询问病史，血常规、便常规及潜血检查；必要时便培养、结肠镜和有关的内分泌学检查等可予以鉴别。

治疗

（一）治疗

FI的治疗目的是恢复排便节制，提高患者的生活质量。以对症治疗为主，同时治疗基础疾病。临床治疗的重点在于发现可干预的病因，行病因学治疗。对症状较轻者，心理治疗、支持治疗、药物治疗可缓解症状，达到节制排便的目的。对支持治疗和药物治疗无效果，首选生物反馈治疗；病情较重、内科治疗无效者可考虑外科手术治疗。

1、支持治疗

（1）调整生活方式

恢复正常的排便习惯是FI治疗的关键，指导患者定时、规律排使，及时排空肠道，强调及时如厕的重要性。提供便利的如厕条件，指导患者记录饮食和排便情况。寻找与疾病有关的饮食因素；避免可诱发腹泻或FI的食物。增加膳食纤维的摄入。

（2）皮肤护理

长期卧床的FI患者多有会阴部、骶尾部、肛周皮肤炎症。因此需作好皮肤护理，指导患者及家属及时处理粪使并清洁皮肤，局部涂抹氧化锌软膏或凡土林等。肛周皮肤感染时，可局部使用抗生素。此外，可使用一次性尿垫，肛门控制塞、卫生棉条和自制引流袋等。

（3）心理指导

FI患者多存在心理障碍，致社会适应能力下降。应予患者心理支持治疗。强调FI门括约肌的可治愈性。鼓励老年患者主动交流、回归社会。

2、药物治疗

（1）止泻药：

用于伴腹泻的FI患者，常用止泻药包括：

①阿片受体激动剂：可结合肠壁阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，延长肠内容物停留时间，缓解腹泻。常用药物包括洛哌丁胺、地芬诺酯和磷酸可待因。英国国家卫生和临床医疗优选研究所（NICE）指南推荐首选洛哌丁胺，从小剂量开始逐渐加量至疗效满意。

②吸附剂：如蒙脱石散剂，可吸附肠内液体。此外，绝经后女性FI患者对激素替代疗法亦可能有效。一项前瞻性开放性研究发现，20例绝经后女性F患者经激素替代治疗6个月后，25％的患者症状消失，件肛管静息压和自主排使压升高。

③导泻药：用于治疗伴便秘或粪便嵌塞的FI患者，主要包括容积性缓泻剂、粪便软化剂、渗透性缓泻剂、刺激性泻药。其中缓泻剂治疗充溢性FI较常见。

2、生物反馈治疗

对支持治疗和药物治疗无效的FI患者，尤其是括约肌松弛和（或）直肠感觉受损者，首选生物反馈治疗，其目的是增强肛门括约肌和盆底肌的不协调运动。目前主张3种训练方法，即力量训练、感觉训练和协调训练。

老年患者药物治疗需注意合并疾病的药物联合治疗禁忌，以防药物叠加作用导致的不良后果。

3、外科手术

对内科治疗无效或有明确适应证的患者可考虑行外科手术治疗。常用手术方式包括括约肌成

形术、肛门后方修补术，动力性股薄肌移位术、人工肛门括约肌，骶神经刺激和结肠造口术。括约肌成形术是传统FI手术方式，适用于外括约肌损伤者。近期疗效尚可，但远期疗效欠佳。肛门后方修补术仅适用于括约肌无力但无缺损的患者，且疗效随时间的延长而下降。动力性股薄肌移位术和人工肛门括约肌原理相似，均可形成新的括约肌，植入成功者疗效较好，但复发率较高、风险较大，不适宜推广。骶神经刺激是新近出现的方法，具有安全有效、侵入性小等优点，适用于重症FI患者，特别是解剖学结构复杂和存在生理性缺陷的悲者，远期疗效不确定，以上方法均无效或无法应用时，可选择结肠造口术，该方法安全，适用于脊髓损伤或限制卧床者。

（二）预后

老年患者由于其生理性退行性改变，往往治疗效果欠佳。

日常护理

老年人大便失禁的处理应重视个体化的原则。大多数老年人大便失禁较轻，通过系统用药及护理可获得满意的治疗效果。

1、消除病因

（1）清除粪块嵌塞

戴手套用手将直肠内干粗的粪块分割，然后灌肠排出。操作时动作要轻柔，避免损伤直肠黏膜。心脏病、脊椎受损的老年人采用人工排便时需特别留意。防刺激迷走神经，引起心律失常。

（2）治疗原发病

对因肛门括约肌失常所致的大便失禁，主要是治疗原发病，同时可对症处理，如使用阿片类、洛哌丁胺或复方地芬诺酯止泻，还可行针灸治疗。

（3）排便管理

对神经性大便失禁者，可利用进食与大便之间的关系，安排老年人起床后坐在马桶上喝茶，直到大便排出后再起身。也有采用鸦片制剂使大便秘结，然后每周进行1～2次灌肠控制排便。

2、症状护理

（1）调整饮食

应限制纤维饮食，尽量摄取易消化吸收、少渣少油的食物。腹泻严重者可短期禁食，或进清淡流质食物；恢复期进食少渣少油半流质饮食；腹泻停止后进软食。

（2）清洁局部

保持会阴部清洁干燥，便后坐浴，并对肛周皮肤涂氧化锌软膏。对皮肤有发红、破溃者可每日2次局部烤灯照射，每次20～30min。稀便长流不止者可暂用纱球堵塞肛门。

（3）协助排便

提供床旁便器和辅助器具，使老年人能及时排便。必要时指导老年人选择合适的大便失禁器具，如失禁垫等。

（4）针灸及生物反馈疗法

对末梢神经损伤所致的大便失禁，可行针灸治疗。对因直肠括约肌异常所致的大便失禁，如果老年人直肠尚有感觉，且能理解指导，可行生物反馈治疗。

3、心理护理

向老年人解释大部分大便失禁都可通过治疗和护理获得良好的效果，鼓励老年人与医护人员积极配合，早日战胜疾病。教会老年人及其家属大便失禁的处理方法，保持会阴部的清洁干燥，去除异味，消除老年人的顾虑。鼓励并帮助老年人参加一些小范围、短时间的社交活动。

4、健康教育

（1）知识宣教

向患者及其家属讲解大便失禁的原因及预防方法。

（2）生活指导

避免饮食过量、食用粗糙和刺激性的食物。固体性大便失禁者每日饭后应按时灌肠且增加活动。每日定时排便，建立正常的排便反射，且排便时尽量采取坐姿。排便后坐浴，并用柔软棉质的毛巾擦干臀部。

（3）对因盆底肌收缩无力者进行盆底肌锻炼，改善大便失禁。指导自我评估盆底肌收缩能力，可由老年人自己戴一次性手套的示、中指轻轻插人阴道或拇指插入肛门，体验盆底肌收缩对手指的紧缩程度和力量。提高盆底肌肉收缩力训练，即收缩肛门，每次10s，放松间歇10s，连续做15～30min，每日数次，坚持4～6周可改善症状。

防治措施

1、由于引起便失禁的因素复杂，许多疾病是不可逆的，因此便失禁的预防比较困难。进行高危人群筛查，积极发现便失禁病，在高危人群中及早处理肠道疾患（如神经性疾病患者），保持大便性状正常，治疗肥胖，采取各种措施防治腹泻性疾病，在药物引起腹泻致便失禁的病人考虑更换药物，避免外阴切开术等医源性损伤，合理治疗肛裂和痔，警惕结直肠手术后发生便失禁的危险等有助于预防和及早发现便失禁。

2、随着人口的老龄化，便失禁的发病率越来越高。老年人由于机体生理功能衰退、肛门括约肌松弛，容易发生便失禁。便失禁多发生高龄患者、重危病人及瘫痪卧床病人。便失禁已成为对社会人群，特别对老年人群有重要影响的疾病，必须引起医务工作者的足够重视，尽早做好防治工作。