流行病学

国外研究显示，在口腔急诊治疗中牙周脓肿占8%～14%。Gray等（1994年）观察，在牙周维护人群中，牙周脓肿的发病率为27.5%。积极牙周治疗后牙周脓肿的发病率为13.5%，未治疗的患者发生牙周脓肿为59.7%。Mcleod等（1997）年追踪观察了114名进入牙周维护期的患者，结果有42人（27.5%）发生了牙周脓肿。Kakdahl等（1996年）进行了一项7年的维护期纵向观察，在51人中，发生了27个牙周脓肿。23个为单纯龈上洁治患者，3个为龈下刮治患者，仅1人为牙周手术后患者。出现脓肿的27个位点，16个位点初诊时PD＞6mm，8个位点PD=5～6mm。

超过50%的牙周脓肿发生于磨牙，主要原因是磨牙有根分叉、解剖结构和牙根形态较复杂。对牙周脓肿的关注，不仅是因其患病率较高，更主要是因为发生脓肿的牙住往伴有深牙周袋和重度的牙周组织丧失，最终导致牙齿无法保留。

临床类型和分类

关于牙周脓肿的分类有几种：如分为急性或慢性，单发或多发，牙龈或牙周脓肿。1999年世界牙周疾病分类研讨会将牙周脓肿分为牙龈脓肿、牙周脓肿（急性或慢性）和冠周脓肿。

病因与发病机制

1、深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，而脓液不能向袋内排出时，即形成袋壁软组织内的脓肿。

2、迂回曲折的、涉及多个牙面的深牙周袋，特别是累及根分叉区时，该处脓液及渗出物排出受阻。

3、洁治或龈下刮治时操作不当，感染物或牙石碎片被推入牙周深部组织，或损伤牙龈组织。

4、深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，渗出物引流不畅。

5、牙根纵裂、牙髓治疗时根管或髓室底侧穿等牙体疾患，有时也可引起牙周脓肿。

6、牙周炎患者机体抵抗力下降或伴有严重的全身疾患，如未控制的糖尿病，易发生牙周脓肿。

症状

急性牙周脓肿发病突然，在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起。牙龈发红、水肿，表面光亮。脓肿的早期，炎症浸润广泛，使组织张力较大，疼痛较剧烈，可有搏动性疼痛。因牙周膜水肿而使患牙有“浮起感”、叩痛，松动明显。脓肿的后期，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感，疼痛稍减轻，此时轻压牙龈可有脓液从袋内流出，或脓肿自行从表面破溃，肿胀消退。

急性牙周脓肿可以发生在单个牙齿，以磨牙的根分叉处较为多见，患者一般无明显的全身症状，可有局部淋巴结肿大，或白细胞轻度增多。也可同时发生于多个牙齿，或此起彼伏。此种多发性牙周脓肿的患者十分痛苦，也常伴有较明显的全身不适。牙周脓肿由于位置较浅（与根尖脓肿和牙槽脓肿相比），多数能自行破溃引流，但在有全身疾病背景者，或存在其他不利因素时，也可有炎症范围扩散。牙周脓肿一般为急性过程，并且可自化破溃排脓而和消退，但急性期过后若未及时治疗，或反复急性发作，可成为慢性牙周脓肿。一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口，开口处可以平坦，须仔细检查才可发现；也可呈肉芽组织增生的开口，压时有少许脓液流出。叩痛不明显，有时可有咬合不适感。当脓液引流不畅时，脓肿又可急性发作。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、急性牙周脓肿

（1）突然在牙龈上形成圆形突起，色红、水肿、表面光亮，待脓液形成并局限后，表面形成脓头，挤压时有脓液流出或从牙周袋溢出。

（2）肿胀区局限性搏动性疼病，相应的牙齿伸长感，叩痛及不同程度的松动。

（3）全身不适，发热，炎症引流区城淋巴结肿大。

2、慢性牙周脓肿

（1）无明显自觉症状，可有咬合钝痛，患牙有浮起感，轻度叩痛。

（2）牙龈上形成窦道，反复流脓。

（3）辅助检查：急性牙周脓肿可出现白细胞增多。

鉴别诊断

1、牙周脓肿与牙龈脓肿的鉴别诊断

牙龈脓肿仅局限于龈乳头，呈局限性肿胀，探诊仅为龈袋，有时可探及刺入牙龈的异物，X线片显示无牙槽骨吸收和破坏，仅需局部排脓引流，治疗效果较好。而牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症，有较深的牙周袋，X线片可显示牙槽骨吸收，在慢性牙周脓肿，还可见到牙周和根尖周围弥散的骨质破坏。

2、牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别诊断

（1）感染来源

牙周脓肿来源于深牙周袋；牙槽脓肿来源于牙髓病或根尖周围病变。

（2）牙周袋

牙周脓肿有牙周袋；牙槽脓肿一般没有牙周袋。

（3）牙体情况

牙周脓肿一般无龋；牙槽脓肿有龋齿或非龋疾病，或修复体。

（4）牙髓活力

牙周脓肿牙髓有活力；牙槽脓肿牙髓无活力。

（5）脓肿部位

牙周脓肿局限于牙周袋壁，较近龈缘；牙槽脓肿范围较弥散，中心位于龈颊沟附近。

（6）疼痛程度

牙周脓肿疼痛相对较轻；牙槽脓肿疼痛较重。

（7）牙松动度

牙周脓肿松动明显，消肿后仍松动；牙槽脓肿松动较轻，但也可十分松动。治愈后牙齿一般可恢复稳固。

（8）叩痛

牙周脓肿相对较轻；牙槽脓肿很重。

（9）X线相

牙周脓肿牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋；牙槽脓肿根尖周围可有骨质破坏，也可无。

（10）病程

牙周脓肿相对较短，一般3～4天可自溃；牙槽脓肿相对较长。脓液从根尖周围向黏膜排出约需5～6天。

这只是一般情况下的鉴别原则，有时两者容易混淆。如牙周-牙髓联合病变时，根尖周围的炎症可向牙龈沟内排脓；长期存在的深牙周袋中的感染可逆行性引起牙髓坏死；牙周炎症兼有创伤时，既可形成窄而深的牙周袋，又可影响根尖孔区的血运而致牙髓坏死；有的牙周脓肿可以范围较大，波及龈颊移行沟处，或因脓肿张力较大，探诊时疼痛严重，使牙周袋不易被发现和探入，易被误诊为牙槽脓肿；有些慢性牙槽脓肿形成的瘘口位于靠近龈缘处，易误诊为牙周脓肿。总之，两者的鉴别诊断应依靠仔细地询问病史，对牙体、牙髓和牙周组织的检查以及X线片的综合分析。

治疗

1、急性牙周脓肿的治疗

急性牙周脓肿的治疗原则是消炎止痛、防止感染扩散及使脓液引流。急性症状缓解后，拍根尖X线片，确定患牙的病情，并制订下一步治疗方案。

（1）急性牙周脓肿的早期

应迅速改善全身症状并促使脓肿局限化。在脓肿初期脓液尚未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐收敛药或抗菌药引入袋内，必要时全身给以抗生素或支持疗法。过早的切开引流会造成创口流血过多和疼痛。

（2）脓肿局限后

也就是脓液形成，出现波动时，应切开引流。根据脓肿的部位及表面黏膜的厚薄，选择从牙周袋内或牙龈表面切开引流。①如果脓腔接近牙周袋内壁，可用尖探针从袋内壁刺入脓腔引流；②如果脓腔接近表面黏膜，可在表面麻醉下，用尖刀片切开脓肿达深部，以使脓液充分引流。切开后用生理盐水彻底冲洗脓腔，并保证脓液能充分引流。切勿用过氧化氢溶液冲洗脓腔，以免因新生氧的气泡进入组织，引起剧痛。切开引流后的数天内应嘱患者用生理盐水或0.12%氯已定溶液含漱。

（3）降低咬合

对松动、伸长而咬合痛的患牙，应在手指固定患牙的情况下，用涡轮手机磨减牙合面少许，使患牙能够对牙合。

有人报道在急性牙周脓肿引流后的短期内，可尽早进行翻瓣手术，因为急性炎症改变了该区组织的代谢，有利于使骨质获得更多的修复。因此，在全身炎症适当控制的情况下选择亚急性牙周脓肿阶段作为牙周翻瓣手术的适应证，彻底消除牙周袋，获得新附着的机会较大。

2、慢性牙周脓肿的治疗

慢性牙周脓肿不必作切开引流，可在刮治的基础上直接进行牙周翻瓣手术。翻瓣术可采用内斜切口，暴露病损，除净根面的菌斑、牙石，排脓清创，弄清楚脓肿的部位及感染来源。因此，在刮净肉芽组织后应观察及探查骨板上有无窦孔，特别在根侧及根分叉区，如有骨破坏区，则需按骨成形或骨再生的方法处理。如单纯为软组织壁内的脓肿，则清创冲洗后便可复瓣缝合。近来有研究显示，牙周脓肿患牙在正规治疗和维护下能保留多年，拔除的牙多为根分叉病变或初诊时预后差者。

日常护理

1、宣传口腔卫生知识，选用合理的牙刷，并指导正确的刷牙方法。

2、饭后漱口能除去食物碎屑和部分软垢。

3、经常叩齿及在医生指导下进行牙龈按摩。

4、多食富有维生素的蔬菜、水果，适当咀嚼些韧性食物。

防治措施

牙周炎及一些不良的口腔卫生习惯往往是造成牙周脓肿的主要原因，因此，做好口腔卫生的维护，促进口腔健康，定期进行口腔检查，及早发现并防止龋齿与牙周病，早期治疗，对防止造成牙周脓肿有重要意义。