尿道损伤（urethralinjury）是泌尿系统最常见的损伤，多见于男性青壮年。男性尿道按其解剖结构可分为前尿道（包括尿道球部和阴茎部）及后尿道（包括尿道前列腺部和膜部）。前尿道损伤多由骑跨伤引起；后尿道损伤往往为骨盆骨折所致。尿道损伤如处理不当，可导致感染、狭窄、梗阻及性功能障碍。

流行病学

尿道损伤多见于男性青壮年，多发生于外伤伴骨盆骨折后，随着我国汽车拥有量与日俱增，车祸的数量也随之增加，近年来发病率有所增加。女性发生率约为3%，小儿外伤较少。

临床类型和分类

1、尿道损伤按伤情分类

分为挫伤、裂伤、完全性断裂三种。

2、尿道损伤按致伤原因分类

可分为尿道内暴力伤、尿道外暴力闭合性损伤、尿道外暴力开放性损伤、非暴力性尿道损伤，如化学药物烧灼伤、放射性损伤等。尿道内暴力伤多为医源性损伤，常见于经尿道内器械操作不当所致，如暴力导尿、膀胱镜检查、尿道扩张和各种内镜手术如TURP、TURBT、输尿管镜检查等。

3、尿道损伤按解剖位置分类

可分为前尿道损伤和后尿道损伤。

病因与发病机制

1、前尿道损伤

（1）钝性损伤：绝大多数前尿道损伤是由跌落、打击或交通意外引起。其中以骑跨伤较为常见。

（2）医源性损伤：各种经尿道内的使用均有可能导致不同程度的尿道损伤，甚至安置气囊（保留）尿管也可导致尿道的损伤。

（3）开放性损伤：主要见于枪伤，其次的原因是刺伤和截断伤。

（4）性交时损伤：一些性交时阴茎海绵体折断伤的患者会伴有尿道海绵体的损伤。

（5）缺血性损伤：一些使用阴茎夹控制尿失禁的截瘫患者由于阴茎感觉的降低和缺失会引起阴茎和尿道的缺血性损害。

2、后尿道损伤

（1）钝性损伤：主要为与骨盆骨折有关的尿道损伤，此类后尿道损伤多合并其他脏器的损伤，因此在骨盆骨折尿道损伤时要注意其他脏器的损伤。

（2）医源性损伤：发生于尿道内器械操作或手术时。

（3）穿通性损伤：枪伤、刀刺伤。

症状

尿道损伤最主要的临床表现是尿道出血、排尿困难、尿潴留及尿外渗。前尿道损伤有会阴部疼痛，并可放射至尿道外口；后尿道损伤者常诉下腹部疼痛。骨盆骨折致后尿道损伤者或合并其他内脏损伤者，常发生休克。休克的程度常与损伤的严重程度一致，出血性休克常为早期的死亡原因。尿道破裂或断裂后，形成尿外渗。伤后有频繁的排尿者更易发生尿外渗。尿外渗的部位、范围和蔓延方向，与尿道损伤的部位和局部解剖有密切关系。球部尿道损伤时，尿外渗先聚积于会阴浅袋内，使阴囊肿胀；若继续发展，可沿会阴浅筋膜蔓延至会阴、阴茎；再向上，可蔓延至腹壁皮下组织。会阴部可出现明显瘀斑，呈蝴蝶样改变。由于尿生殖膈的限制，球部尿道损伤的尿外渗不能渗入盆腔内。后尿道损伤时，尿外渗聚集于盆腔内前列腺及膀胱周围，尿生殖膈若未破损，尿外渗不能进入会阴浅袋内；若已破损，阴囊及会阴部亦可出现尿外渗。尿外渗若未及时处理，或继发感染可导致组织坏死、化脓，严重者可引起败血症。局部坏死及感染，可形成尿瘘。受伤组织常有肿胀及瘀斑。

并发症

尿道损伤后常易发生尿道狭窄、梗阻、尿瘘、假道形成或性功能障碍、尿失禁等并发症。

实验室检查

1、血常规检查

后尿道损伤常因骨盆骨折引起，易伴有盆腔静脉破裂而引起严重出血，导致出血性休克，连续复查血常规发现其指标进行性下降，常提示持续性出血。

2、尿液细菌培养

试插导尿管成功后或手术后留置导尿管，早期导出的尿液应做细菌培养，以确定是否已有感染及指导术后抗生素应用。

诊断要点

根据病史、症状和体征，尿道损伤的诊断并不困难。前尿道损伤的征象一般较为明显，诊断较易；后尿道损伤的诊断较困难，特别是伴有膀胱及直肠损伤时。疑有骨盆骨折时，应行骨盆摄片检查。

鉴别诊断

1、膀胱破裂

腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折，也可出现耻骨后间隙、膀胱周围间隙尿外渗，出现排尿困难、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂时，膀胱往往不充盈，呈空虚状态。导尿管可顺利插过尿道，插入后无尿液或仅有少许血尿引出。直肠指检无前列腺移位和压痛。必要时可行膀胱尿道造影以资鉴别。

2、尿道肿瘤

有排尿困难症状，也常伴有初血尿或尿道内流出血性分泌物。但无外伤史，排尿困难往往呈进行性加重。沿尿道触诊或肛门指检，可触及尿道局部肿块，伴压痛。尿道造影或尿道海绵体造影可显示尿道充盈缺损。

3、尿道结石

突然出现排尿困难及尿痛，常伴尿频、尿急及血尿症状。既往可有肾绞痛史或尿道排石史，但无外伤史。有时沿前尿道触诊或直肠指检可触及局部硬结伴压痛。尿道探通术可触及异物感；X线检查可发现尿道不透光阴影；尿道镜检查可直接窥见结石。

4、脊髓损伤

腰部外伤后出现排尿困难或急性尿潴留时，有时须与尿道损伤相鉴别。脊髓损伤时，除出现排尿困难症状外，往往还伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛等表现。

治疗

（一）治疗

1、处理原则

首先应纠正休克，然后再处理尿道损伤。伴有骨盆骨折的患者须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。治疗尿道损伤的基本原则是引流尿液和尿道断端的重新衔接以恢复尿道的连续性。

2、前尿道损伤的处理

对于症状较轻，尿道挫伤或轻度裂伤的患者，尿道的连续性存在，无排尿困难者，一般不需要特殊治疗。如果裂伤较重并有排尿困难或出血者，可留置导尿，一旦导尿成功，则保留导尿2～3周，如导尿失败应立即手术探查并行经会阴尿道修补术，术后留置导尿管2～3周。对于尿道完全断裂的患者应立即行经会阴尿道修补术，并同时彻底清除坏死组织、血肿。如病情严重不允许较大手术，可单纯行耻骨上膀胱造瘘术，3个月后再修补尿道。

3、后尿道损伤的处理

目前后尿道损伤主要有三种治疗方法：单纯膀胱造瘘+延期尿道修复、急诊Ⅰ期尿道吻合术以及开放或经内镜的尿道会师术。

（1）单纯膀胱造瘘+延期尿道修复：当存在生命垂危、组织广泛受损、医疗条件有限或医师经验不足等情况时，都主张只进行膀胱造瘘。在3～6个月后再行后尿道修复。

（2）急诊Ⅰ期尿道吻合术：由于后尿道断裂多伴骨盆骨折，患者濒于休克，耻骨后及膀胱周围有大量出血，如行修复术，要清除血肿，碎骨片，有可能导致更严重的出血，故有一定的困难。但如患者伤情允许、血源充沛，有经验的医师可以选用且可得到较好的效果。

（3）尿道会师术：后尿道损伤时，常由于合并其他脏器严重外伤，病情危重，患者不能耐受大手术，此时可经耻骨上切口经膀胱行尿道会师术。目前随着内镜技术的进步，也可以在内镜下完成会师术。

三种方法各有优缺点，单纯膀胱造瘘不行耻骨后探查，可减少血肿感染机会，但术后尿道狭窄几乎是不可避免的，需再次手术修复，治疗时间长。急诊Ⅰ期尿道吻合可在手术同时清除血肿，但要在结构破坏严重的盆腔中控制出血，并进行尿道断端的吻合并非易事；在游离、修剪前列腺及尿道周围组织的过程中可能损伤血管神经束和尿道内括约肌，造成阳痿和尿失禁，并可能将尿道不完全断裂转变成完全性尿道断裂。尿道会师则无法完全保证尿道断端的解剖对合，如对合不当，尿道回缩，断端分离，瘢痕再次形成反而造成长段尿道缺损；如两个断端套叠则可造成人为的瓣膜，形成尿道梗阻。另外，会师过程中还可能加重尿道或血管神经损伤，导致术后阳痿的发生增多。总的来说，不管采取何种方法，治疗的目的均为尽可能减少尿道外伤后并发症的发生或力争将并发症的程度降至最低，尤其是避免尿失禁以及医源性的性功能损伤。

4、损伤后尿道狭窄的处理

Ⅰ期尿道连续性恢复后尿道狭窄是常见并发症，若引起下尿路梗阻，则需要治疗尿道狭窄。根据狭窄程度和长度可采用不同的手术方法，包括：定期尿道扩张、尿道内切开、尿道断端吻合、尿道替代术。尿道替代术主要用于长段瘢痕严重的狭窄以及反复修补失败的患者，近年来涌现了多种尿道黏膜替代技术，如皮瓣尿道成形、膀胱黏膜、口腔黏膜以及舌黏膜尿道成形技术。

（二）预后

尿道狭窄是主要并发症，多数不需手术重建。若狭窄消除后尿流率低且有感染及尿瘘表现时，需考虑手术重建。若能避免并发症。预后尚佳。

日常护理

1、心理护理

关心和尊重患者，耐心解答患者有关尿道损伤的疑虑，介绍治疗护理的目的，有效化解患者的焦虑、恐惧心理。

2、维持组织灌注

骨盆骨折致后尿道损伤时患者会合并休克，应严密监测患者的生命体征及意识状态，同时遵医嘱给予抗休克治疗。

3、体位与活动

损伤合并休克的患者，需配合医生给予抢救措施。骨盆骨折患者应取平卧位，勿随意搬动，以免加重损伤。尿道手术患者术后应取平卧位，减少活动，以保证手术的成功。

4、保持尿管引流通畅

充分引流尿液，如有血块阻塞应及时清除，以保持尿路通畅，减轻膀胱张力，利于伤口愈合。

5、预防感染

监测患者体温变化，观察伤口敷料渗出情况与引流液体情况，有渗出及时通知医生更换。

6、并发症的观察与护理

（1）尿瘘：开放性损伤或长期尿外渗感染可形成尿瘘。应保持引流通畅和局部清洁，加强换药，应用促进组织修复的药物，避免交叉感染。保护局部皮肤，防止尿性皮炎的发生。

（2）尿道狭窄：尿道损伤拔除导尿管后因瘢痕形成导致尿道狭窄，需定期扩张尿道，以防止尿道狭窄。注意询问患者排尿改善的情况，给予鼓励，增强患者的自信心。

7、健康指导

注意休息，尿道损伤患者需定期扩张尿道，护士应向患者讲明尿道扩张的必要性与重要性，让患者坚持并积极配合。有些患者需进行二期手术治疗，告诉患者二次手术的具体时间。

防治措施

避免外伤因素及医源性损伤。治疗过程中要注意预防并发症（如尿道狭窄）。