肺结核（pulmonarytuberculosis）是由结核分枝杆菌复合群（简称结核杆菌或结核菌）引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%～90%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一。肺结核基本病变为渗出、增生和干酪样坏死。临床表现多种多样，常见症状有发热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急等，诊断明确后应及时进行抗结核治疗。

流行病学

我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。

1、流行环节

（1）传染源

开放性肺结核患者的排菌是结核传播的主要来源。在巴氏消毒法发明和推广前，带菌牛乳亦是重要传染源，现已很少见。在我国牧区仍需警惕牛型结核菌人体感染。

（2）传播途径

主要为患者与健康人之间的经空气传播。患者咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大；而飞沫直径亦是重要影响因素，大颗粒多在气道沉积随黏液纤毛运动排出体外，直径1～5μm大小最易在肺泡沉积，情绪激昂的讲话、用力咳嗽，特别是打喷嚏所产生的飞沫直径小，影响大。患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染，但非主要传播方式。患者污染物传播机会甚少。其他途径包括经消化道感染，经胎盘传染给胎儿，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种均极罕见。

（3）易感人群

生活贫困、居住拥挤、营养不良等是经济落后社会中人群结核病高发的原因。有资料提示黑人和爱斯基摩人对结核病更敏感。疾病和吸烟亦是结核病发病的危险因素。

2、流行现状和控制目标

全球每年结核死亡130万。目前我国防治工作存在的问题，包括肺结核疫情地区间差异显著（西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍，农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍）；肺结核患者耐多药（MDR）率高（6.8%，列全球高耐药率国家）；因症就诊病例发现率低（47%，患者重视程度不够）；规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高；公众结核病防治知识知晓率仅为57%等，需要全社会共同参与结核病防治健康教育。

临床类型和分类

1、原发性肺结核

指初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。典型病变包括肺部原发灶、引流淋巴管和肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。有时X线上仅显示肺门或纵隔淋巴结肿大，也称支气管淋巴结结核。多见于儿童，偶尔见于未受感染的成年人，近年来青年和成年人原发性肺结核发病有增高趋势。原发性病灶多好发于胸膜下通气良好的肺区如上叶下部和下叶上部。机体尚未形成特异性免疫力时，病菌沿所属淋巴管到肺门淋巴结，进而可出现早期菌血症。大约4～6周后免疫力形成，上述病变迅速被控制，原发灶和肺门淋巴结炎消退，仅遗留钙化灶，90%以上不治自愈。倘若原发感染机体不能建立足够免疫力或变态反应强烈，则发展为临床原发性肺结核。少数严重者肺内原发灶可成为干酪性肺炎；淋巴结干酪性坏死破入支气管引起支气管结核和沿支气管的播散；肿大淋巴结压迫或大量坏死物破入和阻塞支气管可出现肺不张；早期菌血症或干酪化病变蚀及血管可演进为血行播散性结核病。多数原发性肺结核临床症状轻微，儿童发育不受影响。

2、血行播散性肺结核

大多跟随于原发性肺结核，儿童较多见。在成人，原发感染后潜伏性病灶中的结核菌破溃进入血行，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。入侵途径不同，病变部位亦异。由肺静脉入侵经体循环，则引起全身播散性结核病；经肺动脉、支气管动脉以及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核；极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉，引起一侧或一部分肺的粟粒性结核。本型肺结核发生于免疫力极度低下者，诱因包括麻疹、百日咳、糖尿病、分娩以及免疫抑制状态等。以一次性或短期内大量入侵引起的急性血行播散性肺结核，临床表现复杂多变，常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散性肺结核，病变局限于肺或其一部分肺段。临床上比较少见。

3、继发性肺结核

由于初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而发病，极少数可以为外源性再感染。本型是成人肺结核的最常见类型，常呈慢性起病和经过，但也有急性发病和急性临床过程者。继发性肺结核可发生于原发感染后的任何年龄，其诱因除全身性免疫力降低外，肺局部因素使静止的纤维包裹性病灶或钙化灶破溃亦可诱发。但是临床上绝大多数继发性肺结核并无明确诱因可寻觅。由于免疫和变态反应的相互关系及治疗措施等因素影响，继发性肺结核在病理和X线形态上又有渗出型浸润性肺结核、增生性肺结核、纤维干酪性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核、结核球（瘤）、慢性纤维空洞性肺结核等区分。但继发性肺结核在形态上极少是单一性的，常是多种形态并存，而仅以某一种成分为主，特别是随着强力高效化疗的推行，其中有些区分已很少具临床意义。继发性肺结核好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，肺门淋巴结很少肿大，病灶趋于局限，但易有干酪坏死和空洞形成，排菌较多，不同于大多数原发性肺结核不治自愈、很少排菌的特点，在流行病学上更具重要性。

4、结核性胸膜炎

临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗岀性胸膜炎、结核性脓胸。

5、其他肺外结核

其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

病因与发病机制

（一）病因

1、病原体

病原是结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。引起人类疾病的主要是结核分枝杆菌。结核分枝杆菌大小为（0.3～0.6）μm×（1～4）μm，细小而略弯或显多形性，两端略钝，不能运动，无荚膜、鞭毛及芽胞。抗酸染色是其重要特性，临床上一旦在标本涂片中发现抗酸杆菌在我国绝大多数代表结核分枝杆菌，但仍需要培养进一步鉴定和确认，因有分枝菌酸的其他一些细菌也呈抗酸染色性。结核菌培养虽不需要特殊营养，但生长缓慢，至少需要2～4周才有可见菌落。有毒菌株菌落呈粗糙型，标准菌株为H37Rv；光滑型菌株大多表示毒力减低。

结核菌细胞壁富含脂质，约占细胞壁的60%。其主要成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是一高分子α-烷基-β-羟基脂肪酸，是抗酸着色反应的主要物质基础；后者包括海藻糖双分枝菌酸和硫苷酸，分别具有介导肉芽肿形成和促进细菌在吞噬细胞内存活的作用。细胞壁中尚含脂多糖，其中脂阿拉伯甘露聚糖具有广泛的免疫原性，生长中的结核菌能大量产生，是血清学诊断中应用较多的一类抗原。结核菌的菌体主要是蛋白质，占菌体干重的50%。依据蛋白抗原定位结核蛋白可区分为分泌蛋白、胞壁蛋白和热休克蛋白。结核蛋白被认为是变态反应的反应原，已从中鉴定出数十个蛋白抗原，部分已用于免疫血清学诊断，但迄今尚缺少特异性很高的结核免疫血清学诊断方法。目前结核菌标准菌株H37Rv全染色体测序已经完成，约含4000个基因，但病原性的分子基础即病原性基因及其编码的致病因子（蛋白质表型）尚不清楚。

2、耐药性

耐药是结核菌极重要的生物特性，与治疗成败关系极大，目前认为结核菌耐药主要是药物作用的靶位突变所致。有人认为结核分枝杆菌在复制过程中每个碱基对的突变频率在10^-10左右，与其他细菌的突变频率相仿。然而由于结核分枝杆菌缺乏碱基错配修复机制，使错配突变得到更多的固定，导致高耐药。现已鉴定出一些主要抗结核药物的耐药基因，如rpoB基因和pncA基因突变分别与利福平和吡嗪酰胺耐药有关等，为深入研究耐药机制和开发分子诊断技术奠定了基础。

（二）发病机制

结核菌的毒力是多因子的，但没有毒素。在结核病的发病机制中细菌在细胞内的存在和长期存活引发的宿主免疫反应是影响发病、疾病过程和转归的决定性因素。

1、结核杆菌感染的自然史

原发感染3～8周后结核菌素（简称结素）转阳。95%免疫机制健全的感染者原发综合征可自行消退，成为潜伏感染（肺和肺外器官），约5%在日后因潜在感染复燃而发病。现在认为这种原发后结核病除了内源性感染外，已证明不少病例为外源性再感染，包括完成化疗后的复发性结核病。

2、结核菌感染的宿主反应及其生物学过程

结核菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同，宿主反应在其发病、临床过程和转归上具有特殊意义。Dannenberg等将结核菌感染引起的宿主反应分为四期，即起始期、T细胞反应期、共生期以及细胞外增殖和传播期。

（1）起始期

伴随微小飞沫吸入而入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同，被吞噬结核菌的命运各异。若在细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌就被杀灭，则不留任何感染痕迹。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活并复制，便可扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞并形成早期感染灶。

（2）T细胞反应期

结核菌最初在巨噬细胞内生长，形成中心固态干酪坏死的结核灶，它能限制结核菌继续复制。T细胞介导的细胞免疫（CMI）和迟发性变态反应（DTH）在此期形成，两者对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。

（3）共生期

生活在流行区的多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为是细菌持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素，若免疫损害便可引起受抑制结核菌重新活动和增殖。

（4）细胞外增殖和传播期

固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主，从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制，引起播散。

3、T细胞介导的细胞免疫（CMI）

在分枝杆菌以及活化T细胞释放的多种CKs（如IFN-γ、MAF、IL-4等）作用下，巨噬细胞进一步被激活为充分活化的巨噬细胞，后者释放大量溶细胞蛋白、溶酶体酶、TNF、过量的超氧阴离子、过氧化氢以及反应性氧中间产物，杀灭、消化和清除被吞噬的结核菌。倘若刺激过度，巨噬细胞会过分活化而转化为抑制性巨噬细胞。粟粒性肺结核结核菌素试验常呈阴性反应，推测即可能与过度刺激造成巨噬细胞抑制有关。

4、迟发性变态反应（DTH）

Koch在1890年就观察到，用结核菌素注入未受过感染的豚鼠皮下，经10～14日后出现注射局部红肿、硬结，随后溃烂，形成深溃疡，很难愈合，并且进一步发展为肺门淋巴结肿大，终因全身播散而死亡。结核菌素试验呈阴性反应。但对3～6周前受染、结核菌素反应转阳的豚鼠注射同等量的结核菌，2～3日后局部呈现剧烈反应，迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合，无淋巴结肿大和周身播散，动物存活。此即Koch现象，其解释是前者为初次感染，机体无DTH，亦无CMI；后者由于事先致敏，出现剧烈的局部反应，是DTH的表现，而病灶趋于局限化，则为获得CMI的证据。因而长期以来DTH和CMI视为密不可分的同一反应的不同表现。Koch现象同临床上儿童原发性肺结核与成人继发性肺结核表现的差异是一致的。近年来随着免疫学的发展，大量的研究表明，DTH和CMI是两种不同的免疫学反应，两者本质不同。刺激两种反应的抗原、介导两种反应的T细胞亚群、菌量或抗原负荷、起调节作用的CKs以及对结核菌的作用方式均不同。

5、持留菌

初次感染和原发后结核病的发生相距数年或数十年，细菌长期在组织中存活，从而提出分枝杆菌持留菌的概念，但持留菌的性质仍是一个谜。有人认为这些细菌处于代谢低落状态或称休眠菌，可能是对于低氧的一种适应反应；另一些人则主张这很少量的细菌仍处于主动复制（繁殖）状态，只是它们被同样速率的免疫防御机制所消灭。该问题尚待研究。

症状

肺结核临床表现多种多样。虽然不同类型和病灶性质、范围可以是重要决定因素，但机体反应性和肺功能储备能力亦有重要影响。

1、全身症状

（1）发热

发热为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍常难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热，可以有畏寒，但很少寒战，出汗一般也不多。肺结核高热患者尽管可能由于未能及时确诊治疗而持续不见改善，但全身状况相对良好，有别于其他感染如败血症发热患者的极度衰弱和委顿表现。

（2）其他

其他全身症状有食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性和自主神经功能紊乱症状。

2、呼吸系统症状

（1）咳嗽咳痰

浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。

（2）咯血

约1/3～1/2患者在不同病期有咯血，破坏性病灶固然易于咯血，而愈合性的病变纤维化和钙化病灶直接地或由于继发性支气管扩张间接地均可引起咯血。结核病灶的炎症使毛细血管通透性增高，常表现为痰血；病变损伤小血管则血量增加；若空洞壁的动脉瘤破裂则引起大咯血，出血可以源自肺动脉，亦可来自支气管动脉。咯血的临床症状和严重性除与咯血量多少有关外，在很大程度上还取决于气道的清除能力和全身状态。凡合并慢性气道疾病、心肺功能损害、年迈、咳嗽反射抑制、全身衰竭等状态时使气道清除能力削弱，容易导致窒息。咯血易引起结核播散，特别是中大量咯血时，咯血后的持续高热常是有力提示。

（3）胸痛

部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。固定性针刺样痛、随呼吸和咳嗽加重而患侧卧位症状减轻，常是胸膜受累的缘故；膈胸膜受刺激，疼痛可放射至肩部或上腹部。

（4）气急

重度毒血症症状和高热可引起呼吸频率增速。但真正气急仅见于广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。

3、其他表现

（1）变态反应性

多见于青少年女性。临床表现类似风湿热，故有人称其为结核性风湿症。多发性关节痛或关节炎，以四肢大关节较常受累。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑，前者多见，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近，此起彼伏，间歇性地出现。常伴有长期低热。水杨酸制剂治疗无效。其他变态反应表现有类白塞病、滤泡性结膜角膜炎等。

（2）血细胞减少

重症或血行播散性肺结核可有贫血、白细胞计数降低，甚至三系同时降低，被称“骨髓痨”，属于骨髓抑制，但非直接由骨结核所致。

（3）电解质紊乱

偶见肺结核合并稀释性低钠血症，可能是抗利尿激素分泌增加所致。亦可见低钾血症。

（4）急性呼吸衰竭

见于急性血行播散性肺结核，呼吸急促和顽固性低氧血症，类似急性呼吸窘迫综合征（ARDS），有人认为ARDS作为一种特定的严重肺损伤，对于像急性血行播散性肺结核等已明确病因诊断的疾病所引起者不应称为ARDS。

4、体征

取决于病变性质、部位、范围或程度。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发性肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音，现已很少见。慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。

并发症

1、支气管结核

合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。

2、肺心病和心肺功能不全

气急严重者可并发肺心病和心肺功能不全。

3、急性呼吸窘迫综合征

粟粒性肺结核偶可并发急性呼吸窘迫综合征，表现为严重呼吸困难和顽固性低氧血症。

4、窒息

凡合并慢性气道疾病、心肺功能损害、年迈、咳嗽反射抑制、全身衰竭等状态时使气道清除能力削弱，容易导致窒息。

5、稀释性低钠血症

偶见肺结核合并稀释性低钠血症，可能是抗利尿激素分泌增加所致。

实验室检查

1、痰涂片镜检

是确诊肺结核最特异性的方法。涂片萋-尼染色（抗酸染色）镜检快速简便，在我国非典型分枝杆菌尚属少见，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为目前普遍采用。规定观察300个视野方能报告阴性，油镜下所见判断检验结果标准：0条/300视野阴性；1～2条/300视野可疑阳性；3～9条/100视野（+）；1～9条/10视野（++）；1～9条/视野（+++）；≥10条/视野（++++）。除了痰标本外，脓液，病灶组织，纤支镜刷检物、冲洗或灌洗液，均可用于直接涂片检查。由于一些抗酸性染色颗粒难以辨认，当发现1条或少数“抗酸菌”时列为可疑，重复检查。集菌法涂片和应用金胺染色荧光镜检可以提高阳性率，但假阳性有所增加。

2、结核菌培养

结核菌培养虽较费时，但培养菌株进一步作药物敏感性测定，可为治疗特别是复治提供重要参考。近年应用BactecTB系统，早期鉴定生长的结核菌而不必等待菌落形成，报告时间较普通培养缩短10天左右，药敏通常在培养阳性后的4～6天即可完成，且能快速将结核菌和非结核分枝杆菌加以鉴别。

3、分子生物学检测技术

聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。一般镜检仅能检测10⁴～10⁵条菌/毫升，而PCR可检出1～100fg结核菌DNA（相当于1～20条菌/毫升）。但DNA提取过程遭遇污染等技术原因可以出现假阳性，而且PCR无法区分活菌和死菌，故不能用于结核菌治疗效果评估、流行病学调查等。目前PCR检测仅推荐在非结核分枝杆菌病高发地区涂片抗酸杆菌阳性病例用来快速区分结核和非结核分枝杆菌。核酸指印技术采用限制性内切酶片段多态性分析（RFLP），可用于鉴定所分离到的结核菌是否同源，用于流行病学研究。

4、结核菌抗原和抗体检测

采用ELISA方法检测痰标本中结核菌抗原的结果差异甚大，可能与痰标本中结核菌抗原分布不甚均匀有关。采用不同的抗原（如A60、LAM等）检测肺结核患者血标本中结核菌IgG的敏感性为24%～100%不等，特异性为71%～100%。由于敏感性与特异性较低，世界卫生组织不推荐将此方法用于诊断结核感染。

5、γ-干扰素释放试验（IGRA）

结核感染者体内存在特异性效应T淋巴细胞，当其再次受到结核菌抗原刺激时会释放γ-干扰素。现行检测方法是采用酶联免疫斑点技术即T-SPOT.TB，以结核特异性抗原早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和l0kDa培养滤过蛋白（CFP-10）肽段库为刺激原，检测外周血中特异性释放γ-干扰素的T淋巴细胞，从而用来检测结核感染。该方法优点为特异性高，不受卡介苗和环境分枝杆菌的影响；敏感性高，患者免疫状态对其影响甚微。特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值都达到95%左右。

诊断要点

1、诊断步骤和方法

应结合病史、临床表现和检查结果进行诊断。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性

（1）反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3～4周仍无改善。

（2）痰中带血或咯血。

（3）长期低热或所谓“发热待查”者。

（4）体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音。

（5）有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者。

（6）关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现以及“非寻常”的实验室异常发现。

（7）有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。

2、诊断标准

我国卫生部2008年颁布并实施的肺结核诊断标准指出，肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析所作出的。咳嗽、咳痰≥2周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要方法。结核的诊断分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例。

（1）疑似病例的诊断标准为具有肺结核的典型胸部影像学表现。

（2）临床诊断病例的诊断标准为具有肺结核的典型胸部影像学表现，同时具有肺结核的临床表现，或TST强阳性等其他辅助诊断方法，或肺外组织病理检查证实为结核病病变者；以及疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

（3）确诊病例包括痰涂片阳性肺结核、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核及肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

鉴别诊断

肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要不排除侵袭性诊断措施和允许必要的、有限期的动态观察，得出正确诊断。不同类型和X线表现的肺结核需要鉴别的疾病不同。

1、肺癌

中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以共存，亦需注意发现。

2、肺炎

原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变涉及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发性肺结核主要表现为渗出性病变或下酪样肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急骤、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效，可资鉴别；肺结核尚需注意与其他病原体肺炎进行鉴别，关键是病原学检测有阳性证据。

3、肺脓肿

肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液面。此外，肺脓肿起病较急，高热，大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别一般不难。

4、支气管扩张症

有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发性肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助于确诊。应当警惕的是化脓性支气管扩张症可以并发结核感染，在细菌学检测时应予顾及。

5、强直性脊柱炎肺部损害

影像学上与慢性纤维空洞性肺结核十分相似。鉴别关键在于知晓强直性脊柱炎肺部损害的特征，并详细了解骨关节症状和有关检查结果，综合分析和判断。

6、慢性支气管炎

老年慢性支气管炎症状酷似继发性肺结核。近年来老年人肺结核的发病率增高，需认真鉴别，及时X线检查和痰检有助确诊。

7、非结核分枝杆菌肺病

非结核分枝杆菌（NTM）指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，可引起各组织器官病变，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。结核菌培养时应常规进行NTM筛选，标本同时接种罗氏培养基和含硝基苯甲酸（PCB）或噻吩-2-羧酸肼（TCH）的培养基，仅前者生长为结核分枝杆菌，仅PCB/TCH生长提示NTM，再进一步鉴定菌株。

8、伤寒

伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散性肺结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。

9、败血症

败血症起病急、寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染、痤疮挤压史或尿路、胆道等感染史，皮肤常见瘀点，病程中出现迁徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。

10、白血病

结核病偶见血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于确立诊断。

11、结节病、纵隔淋巴瘤

成人原发性肺结核中支气管淋巴结结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效；结节病结核菌素试验阴性，肺门淋巴结肿大常呈对称性，状如“土豆”；而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊需组织活检。

治疗

（一）治疗

1、化学药物治疗

（1）抗结核药物

WHO将抗结核药归纳为5组

①第一组：一线口服抗结核药物，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福布汀。

②第二组：注射抗结核药物，如卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素。

③第三组：氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星。

④第四组：二线口服抑菌药物，如对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、硫异烟胺、丙硫异烟胺。

⑤第五组：抗结核疗效尚待确定的药物，如氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲、亚胺培南/西司他丁、克拉霉素。

其中链霉素作为抗结核药在我国还是常用的抗结核药物，仍有一定价值；利福喷丁（L）也有其优点，亦有时会被选用；利奈唑胺作为第五组的抗结核药物之一目前主要用于广泛耐药结核病的治疗。

（2）化疗理论基础和基本原则

药物治疗除联合外尚必须长时间维持相对恒定血药浓度，使未被杀灭的静止菌重新转为生长繁殖菌时即暴露在有效药物的控制下，这就需要规则用药并完成全疗程。结核病化疗的目标是预防耐药性产生，早期杀菌和最终灭菌。为达到这一目标，结核病化疗必须根据其特有规律，掌握正确原则。这些原则可以概括为早期、联合、规则、足量、全程，其中以联合和规则用药最为重要。

（3）耐药结核病的分类

耐药结核病指体外试验证实患者感染的结核分枝杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。据所耐药物数分为

①单耐药结核病（SDR-TB）：患者感染的结核分枝杆菌体外对1种药物耐药。

②多耐药结核病（PDR-TB）：对不包括INH和RFP在内的≥2种药物耐药。

③耐多药结核病（MDR-TB）：至少对一线抗结核药物中的INH和RFP耐药。

④广泛耐药结核病（XDR-TB）：在MDR基础上还对卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星中的任一种注射类药物和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星中任一种氟喹诺酮类药物耐药。

⑤全耐药结核病（TDR-TB）：对所有一线抗结核药和进行药敏试验的所有二线抗结核药均呈现耐药。

（4）标准化疗方案

总结抗结核化疗的经验和研究成果，贯彻化疗基本原则，彻底治愈患者，消灭传染源，预防复发和耐药性的产生，一致主张肺结核（包括肺外结核）必须采用标准化治疗方案。在新病例其方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和4～6个月的巩固期。强化期通常联合3～4种杀菌药，约在2周之内传染性患者经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止以后的复发。强化期3～4种药和巩固期2种药的短程化疗方案可以降低选择性耐药菌产生的危险性，对初始耐药患者与敏感患者一样有效。

目前国内推荐的化疗方案：

（1）初治：

①菌阳肺结核：2HRZE/4HR，2HRZE（S）/4HR或2HRZE（S）/4HRE，即强化期（2个月）异烟肼（H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E）或链霉素（S）；巩固期（4个月）异烟肼（H）十利福平（R），或再联合乙胺丁醇（E）。说明：如果强化期2个月痰菌仍阳性，原方案延长1个月。在严格执行DOTS的地区或个体可选择间歇化疗方案，如3HRZE/6H₃R₃E₃或3H₃R₃Z₃E₃S₃/6H₃R₃E₃（左下角数字表示每周给药次数）。

②菌阴肺结核：2HRZ/4HR，2HRZ/4H₃R₃，2HRZE₃S₃/4H₃R₃，2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R_3。说明：如果强化期2个月痰菌仍阳性，原方案延长1个月。在严格执行DOTS的地区或个体可选择后两个间歇化疗方案

（2）复治：

2HRZES/1HRZE/6HRE，2HRZES/6HRE，3HRZES/6HRE，3HRZES/6HRZE，3HRZES/3HRZE/3HRE/3HRZES/6H₃R₃E₃，3HRZEOfx（Lfx）/5H₃L₁Ofx₃（Lfx₃）。说明：

①任何原因造成的复治均应当首先留取标本作分枝杆菌培养、菌种鉴定和药敏试验。

②在获得药敏结果前应参考既往治疗史选择治疗方案。如果初治方案正规，用药规则，仍可采用原方案治疗；反之，则应在上述方案中选择含2种未用药物的新组合。

③疗程视不同情况而定，通常8～9个月。糖尿病患者延长至12个月，有其他伴发症者疗程至少12个月。

④在严格执行DOTS的地区或个体可在巩固期采用间歇化疗方案。

⑤获得药敏结果后调整治疗方案。

（3）耐多药肺结核（MDR-TB）

治疗困难。主张采取化疗、免疫治疗、萎陷治疗、介入治疗和手术等综合治疗。但化疗是最基本和最重要的治疗，尚无标准推荐方案。强调遵循下列要点：

①一旦确诊结核病，在初治前采用快速药敏试验检测异烟肼和利福平的敏感性，以便识别耐药；应用痰涂片和培养进行疗效监测，有助于尽早发现治疗失败。

②化疗方案应含有4种确定或几乎确定敏感的核心药物，通常应当包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮药物（静脉用）、乙胺丁醇（或丙硫异烟胺）、和环丝氨酸，如果没有环丝氨酸，则改用对氨基水杨酸。氟喹诺酮类优选新一代药物。没有证据支持使用超过4种二线药物的治疗，但如果某些药物效果不佳，则药物数量可以增加。

③2008年WHO指南主张按顺序选择药物，在第四组药物不足以组成有效方案时才考虑从第五组药物中选择，2011年更新的指南认为第五组药物也可以使用，但不列为标准方案。

④强化治疗至少8个月，总疗程20个月。某些患者需视临床和细菌性反应调整疗程。

⑤及时发现和处理药物不良反应。

⑥强调经济有效的门诊治疗，但必须全程实施DOTS。

2、手术治疗

化疗的发展使外科治疗在肺结核治疗中的比重和地位显著降低。但对药物失效或疾病危及生命的单侧特别是局限性病变，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。手术指征是：

（1）化疗尤其是经过规则的强有力化疗药物治疗9～12个月，痰菌仍阳性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。

（2）一侧毁损肺、支气管结核管腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症。

（3）结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘。

（4）不能控制的大咯血。

（5）疑似肺癌或并发肺癌可能。

这些患者大多病情严重、有过反复播散、病变范围广泛，因此是否适宜手术尚须参考心肺功能、播散灶控制与否等，就手术效果、风险程度及康复诸方面全面衡量，以作出合理选择。

3、症状治疗

（1）发热

盗汗、发热等症状一般无须特殊治疗。在急性粟粒性肺结核和浆膜渗出性结核伴有高热等严重毒性症状时，激素可能有助于改善症状，亦可促进渗液吸收，减少粘连。但必须在有充分有效抗结核药物保护下早期应用，疗程1个月左右即应逐步撤停。其他类型结核伴高热而抗结核药物短期难以控制者，可应用小剂量非类固醇类退热剂。

（2）咯血

大咯血是肺结核患者的重要威胁，作用于血管、促进和增加凝血因子，以及抗纤溶、抗肝素等各类止血药（包括血制品），都被用于治疗咯血，但疗效难以评价。目前仍以垂体后叶素应用较多。药物难以控制而肺结核病变本身具备手术指征、心肺功能胜任者，手术治疗可以显著降低大咯血病死率。对于不能耐受手术和病变不适宜手术的大咯血，非手术干预治疗亦有良效，如经纤支镜止血、支气管动脉栓塞。具有窒息潜在危险如老年人、慢性心肺功能损害、气道疾病、咯血量大而速度快，以及心理高度紧张等，均应给予监护，尽可能消除和减轻危险因素，给氧、补充水和电解质、必要时输血。尽早发现窒息先兆征象如咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张有濒死感或口中有血块等，应立刻抢救。大咯血临床处理中关于镇静药和镇咳药使用问题，应视不同情况区别对待，审慎从事。精神高度紧张者可适当小剂量应用镇静剂。镇咳药应尽可能辨明咳嗽和咯血的因果关系，酌情使用。其次患者体位问题应参考窒息紧迫程度、病灶情况和心肺功能合理选择。

（二）预后

若及时诊断，正规治疗，多数患者能治愈。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与活动

保持环境安静、舒适、整洁、通风，使患者身心愉悦。肺结核患者易感到疲劳，嘱患者适当休息，可根据自身状况调节，适当活动，增强体质，提高抵抗疾病的能力，以不感到疲累为原则。轻症的患者，没有传染性的前提下，可进行正常工作，但过于劳累的工作应禁止，并需要保证充分的休息和睡眠。处于肺结核活动期、有结核中毒症状，或有大量胸腔积液的患者，需卧床休息。多采取患侧卧位，以减轻症状，防止病灶向健侧扩散，有利于呼吸。

（2）饮食护理

应根据患者情况，做色香味俱全的饮食，以增强患者食欲。为患者制订饮食营养计划，尤其是营养不良的患者，饮食以高蛋白、高维生素、高热量的饮食为主。蛋白质能提供热量，并能增加机体的抵抗能力和修复的能力。多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉等。应注意补充维生素，多食新鲜蔬菜和水果。饮食中可增加维生素C的含量，因维生素C能减轻血管渗透性，促进渗出病灶吸收。维生素B对神经和胃肠道神经有调节作用，应注意摄入。

2、疾病护理

（1）作好隔离，预防传染

有条件者，病人应单居一室，进行空气隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外岀时应戴口罩。嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧。接触痰液后用流水清洗双手。病人餐具、衣物、生活用品等需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，被褥、书籍等需在烈日下暴晒6h以上，以预防传染。

（2）对症护理

①高热、多汗的护理：对于发热的患者，可首先使用物理降温（湿敷、冰枕、冰帽、酒精擦浴等）的方法帮助患者降低体温，如体温过高，可遵医嘱给予退热药物，需注意岀汗的护理，及时更换汗湿的衣服，防止感冒。

②咯血的护理：为避免咯血引起结核播散，一般宜采取患侧卧位。如果一侧肺不张或毁损而缺氧较明显时，患侧卧位会加重通气/血流比率失调和分流，可取半卧位或健侧卧位，以有利于肺部气体交换。一旦窒息威胁逼近或已出现征兆者，应立即采取患侧在上的体位，以利咳嗽和清除血液。

③抽液护理：患者出现胸腔积液诊断不明时，可首先抽取液体进行诊断。当胸腔积液较多时，因压迫肺组织，易导致患者呼吸困难，需给予抽液减压的治疗。操作前应向患者交代病情，告知抽液操作中不能咳嗽、深呼吸、大笑等动作，防止穿刺针剌入肺组织。操作过程中，密切观察患者反应，一旦出现面色苍白、大汗淋漓、头晕、心悸，甚至晕厥等胸膜反应的症状，应立即停止抽液，让患者平卧，密切观察血压、脉搏等，必要时给予患者0.1%肾上腺素0.5ml。术后向患者交代卧床休息1h，并及时送液体至检验科。

3、药物护理

肺结核治疗的关键是全程的药物治疗，需反复向患者交代必须全程、按时、按量服用药物，不可随意增减药物剂量，不可漏服，方能提高治愈率，降低复发率，减少耐药的发生。向患者讲解药物的副作用，应定期进行相应的检查。如出现不良反应，应及时遵医嘱给予处理。

4、心理护理

向患者说明肺结核是一种常见病，讲解疾病发生发展的规律，如患者感到孤独、恐惧，应安慰患者，讲解疾病是一个过程，不需过于担忧，增加患者治疗信心，并鼓励患者通过电脑手机、广播等途径增加与外界联系的方式，减少孤独感，减轻心理压力。

5、健康指导

（1）肺结核的预防

肺结核主要通过呼吸道传播，控制传染病的基本原则为控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。

（2）生活指导

指导病人调理日常生活，嘱患者戒烟、戒酒；给予合理饮食，保证营养；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动及呼吸道感染。

（3）疾病指导

讲解疾病发生发展的过程，强调药物治疗的必要性和重要性，全程、合理适量的治疗是保证疾病治愈的关键所在，因此不能随意增减药物剂量，必须按时按量服用，不可漏服，注意观察药物的副作用，定期到医院进行相关的检查，如有不适，及时就诊。

防治措施

1、建立防治系统

根据我国结核病疫情，为搞好防治工作，仍须强调建立、健全和稳定各级防痨机构，负责组织和实施治、管、防、查的系统和全程管理，按本地区疫情和流行病学特点，制定防治规划，并开展防痨宣传，教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防痨业务技术人员，推动社会力量参与和支持防痨事业。

2、实施DOTS战略

本意为“直接督导下的短程化疗”。1995年WHO结核病对策部总结近20余年来的经验，认识到DOTS是所有干预项目中费用最低、疗效最好的方法，因而将它上升为一种保证结核病控制对策成功的战略，扩展为5个方面：

（1）政府的支持和承诺。

（2）通过对因症就诊进行痰涂片镜检发现患者。

（3）对涂阳患者给予标准短程化疗（6～8个月）或至少初治两个月在直接面视下服药。

（4）保证抗结核药物供应。

（5）可以用来评估治疗效果和全部规划实施的标准化病例登记和报告系统。

DOTS是当今降低和防止结核菌感染、结核病死亡、控制耐多药结核病最有效、最可能实施的战略，不仅适用于发展中国家，亦适用于发达国家。DOTS的核心是规则、全程治疗。因此结核病治疗除制定正确化疗方案外，保证其实施十分重要。不仅防治工作者和专业医师必须掌握和切实贯彻DOTS，广大内科医师也都应当了解和积极实践这一重要战略。

3、卡介苗接种

机体获得性特异性免疫只产生在活菌感染之后。卡介苗（BCG）是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗，接种后机体反应与低毒结核菌原发感染相同，产生变态反应同时获得免疫力，除对结核病有一定特异性抵抗力外，对其他细胞内病原菌感染和肿瘤等的非特异性抵抗力亦有提高。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。我国结核病感染率和发病率仍高，推行BCG接种仍有现实意义，规定新生儿出生时即接种BCG，每隔5年左右对结核菌素转阴者补种，直至15岁。对边远低发病地区进入高发区的新生和新兵等，结核菌素阴性者亦必须接种BCG。BCG接种后2～3周，局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈。少数（约1%）有腋窝或锁骨上淋巴结肿大，可予热敷；偶有破溃，可用5%INH或20%PAS软膏敷贴。BCG接种是安全的，但对已患肺结核、急性传染病愈后未满1个月或患有慢性疾病的患儿禁忌接种。

4、治疗潜伏结核（化学预防）

任何年龄结核菌素新近阳转者第1年发病危险性是3.3%，5年内为5%～15%。已证明INH可以有效预防感染者的发病。在低感染率的发达国家主张推行INH化学性预防，对象主要为35岁以下结核菌素阳性特别是新近阳转者。疗程中应当注意肝功能监测。