流行病学

活产儿肺出血的发生率为1‰～5‰，多发生于出生后1周之内，又以12小时内最多，男性多于女性，男女之比约为1.5～3:1，以冬春寒冷季节发病较多。早产、窒息、低体重、硬肿、感染是新生儿肺出血的高危因素。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

新生儿肺出血病因仍未完全阐明，与以下因素有关。

1、缺氧因素

主要为重度窒息、重症缺氧缺血性脑病、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征等。肺出血多发生在生后第1～3天，其中30%发生在第1天，75%发生在生后第4天内。

2、感染因素

原发病主要为败血症、感染性肺炎、坏死性小肠结肠炎等。肺出血多发生在生后1周左右，其中88%发生在出生5天后。

3、寒冷损伤

主要发生在寒冷损伤综合征和硬肿症，常同时合并缺氧或感染，多见于早产儿。

4、早产

早产儿肺发育未成熟，发生缺氧、感染、低体温时更易发生肺出血。

此外，心力衰竭、高黏滞综合征、凝血功能障碍、弥漫性血管内出血、机械通气压力过高、输液过快过量等也可引起肺出血，但这些病因一般都与缺氧、感染病因同时存在。

（二）发病机制

新生儿肺出血发病机制多认为同时存在多种原因，常与新生儿肺组织结构特殊性及肺局部血流凝固异常有关。缺氧时肺微血管损伤，渗透性增强，破裂出血，缺氧还可以抑制肝合成凝血因子。感染时，细菌毒素直接损伤肺组织，引起血管渗透性增强，发生肺出血。寒冷损伤导致毛细血管壁受损，毛细血管通透性增加。肺动脉压增高时其压力增高程度与肺出血的预后显著相关。

症状

患儿常有缺氧、感染、寒冷损伤、早产等病史，且原发症较为严重。发生肺出血时常出现以下临床表现：

1、全身症状

反应差、面色苍白、青紫、四肢冷、呈休克状态。

2、呼吸障碍

呼吸困难突然加重，出现三凹征、呻吟、呼吸暂停，呼吸暂停恢复后呼吸仍不规则，经皮氧饱和度突然下降。

3、肺部表现

肺部可闻及中粗湿啰音，或湿啰音比原来增多。

4、出血表现

约半数病例从口鼻腔流出血性液体，或气管插管内流出泡沫样血性液，皮肤出血点或瘀斑、注射部位出血。

并发症

实验室检查

白细胞一般明显增高，尤其是感染病因所致者，但也可以正常或下降。血气分析显示酸中毒，PaCO₂升高，PaO₂下降，BE负值增大。

诊断要点

当突发心肺功能失偿、呼吸道出现血性液体时临床诊断肺出血。新生儿肺出血，一向以病理诊断为标准，即肉眼见肺出血总面积占全部肺面积的两叶以上，镜下能见到大片肺出血者，亦称为弥漫性肺出血。为避免误诊及减少漏诊，临床诊断标准应以“气道内有血性液流出而食管无血性液者为诊断依据”，胸片和实验室检查可协助诊断。

鉴别诊断

本病需与肺透明膜病、胎粪吸入综合征以及湿肺病鉴别，根据X线表现并结合有特征性的口鼻腔内涌出新鲜血性液体可鉴别。

治疗

（一）治疗

肺出血的治疗关键是早期诊断，对发生肺出血可能者，应及时治疗。

1、一般治疗

注意保暖，对低体温者应逐渐复温，使体温保持在正常范围；及时纠正酸中毒；控制液体量，每天80ml/kg。

2、机械通气

正压通气和吸气末正压是治疗是肺出血的关键措施，一旦发生肺出血，应立即予气管插管正压机械通气，吸气峰压20～25cmH₂O。呼气末正压PEEP6～8cmH₂O，呼吸频率40～50次/分。然后根据病情调节呼吸机参数，对严重广泛肺出血，病情好转后呼吸机参数调整不能操之过急。

如已经发生肺出血给予机械通气治疗为时较晚。因此，对缺氧感染非常严重的病例，须密切观察临床表现。如发生呼吸困难或呼吸暂停，同时一般情况较差，应在发生肺出血之前早期进行机械通气。

3、抗感染治疗

感染引起肺出血者，病情非常严重，应加强抗生素治疗，同时辅以免疫治疗，输注丙种球蛋白、中性粒细胞、粒细胞集落刺激因子等。

4、改善微循环

可用多巴胺3～7ug/（kg·min）和多巴酚丁胺5～10ug/（kg·min）持续静脉滴注，有早期休克表现者给0.9%NaCL扩容。

5、纠正凝血功能障碍

肺出血患儿常伴有全身凝血功能障碍，对高危患儿可用小剂量肝素，每次20～30U/kg，间隔6～8小时1次，皮下注射。

6、保持正常心功能

可用多巴酚丁胺5～10ug/（kg·min）持续静脉滴注。如发生心力衰竭用地高辛。

7、补充血容量

对肺出血致贫血者可输新鲜血，每次10ml/kg，保持血细胞比容在0.45以上。

8、应用止血药

可使用立止血0.2U加生理盐水1ml静脉滴注。

（二）预后

本病预后恶劣，因此应积极加强围产期保健，防止本病的发生。

日常护理

1、做好应急准备

随时备好呼吸机和抢救药品，以赢得抢救时机。早发现、早插管、早上机。

2、检查气管插管

检查气管插管的位置是否正确，固定是否牢固，避免发生脱管或插管位置过深，保持气道湿化。

3、提供足够的平均气道压力，尤其是呼气末正压

患儿口鼻腔内分泌物及时清除，并加强口腔护理，减少口腔炎的发生；机械通气后不主张执行常规翻身、拍背、吸痰等护理操作，保持安静。应尽量延长吸痰间隔，以免频繁吸引和操作，不利于止血和吸收。使用呼吸机械通气过程中，要密切观察患儿胸廓起伏程度、呼吸频率及患儿自主呼吸是否与呼吸机同步，发现问题及时报告医师处理。

4、保暖

尽早将患儿置于预热的暖箱内，暖箱温度根据患儿体温、体重、日龄进行调节，保持中性温度，并保持良好的湿度。各种护理、治疗集中进行，减少热量散失。

5、控制液体输入

使用注射泵控制液速，24小时匀速输入。应用静脉留置针提供24小时静脉通路，可减少患儿痛苦，并方便静脉给药及急救处理。

防治措施

肺出血病死率较高，应强调预防，要加强对新生儿缺氧或感染的防治，以免发展至严重阶段。如病情加重须密切观察、早期治疗肺出血。