Wernicke脑病（Wernickeencephalopathy，WE），由CarlWernicke于1881年首先发现，俗称“脑型脚气病”。本病是一种严重的维生素B1缺乏所导致的急性或亚急性中枢神经系统代谢疾病，多见于严重营养不良、频繁呕吐、饮食不足导致维生素B1严重缺乏的患儿。

流行病学

可见于成年人、儿童，在发达国家主要见于酗酒者。成人尸检结果，发病率为0.8%～2.8%，儿童中的发病率与成人近似。男性与女性比例为1.7∶1。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

维生素B₁缺乏可能由饮食摄入不足、疾病或手术导致吸收减少、肝脏储备减少、代谢需要增加、胃肠道或肾脏丢失增加或维生素B₁利用障碍等引起。

1、慢性酒精中毒

酒精是世界上常用的神经毒性药物之一。进入身体内的酒精10分钟之后即进入大脑，大脑和血液中酒精浓度之比为1∶1.18；酒精可与卵磷脂结合，沉着于组织中2周～1个月，而脑组织中卵磷脂极为丰富。因此，酒精对中枢神经系统可产生持久的毒性作用。长期嗜酒引起体内硫氨、叶酸、烟酸、吡哆醇等缺乏及利用障碍而造成中枢神经系统和周围神经轴索变性及脱髓鞘改变，同时伴有神经细胞蛋白质和神经递质合成障碍，长期酗酒可造成体内自由基代谢紊乱及酒精的直接毒性引起神经系统的弥漫性损害。现酒精及其代谢产物（包括乙醛）多是肌肉毒素，慢性酒精中毒可出现严重的水、电解质紊乱，最终导致代谢紊乱，造成细胞损伤。大多数病人均存在大脑萎缩和脑室扩大，大脑重量减轻，神经元变性、缺失，酒精对神经系统的毒性作用与酒和卵磷脂结合沉着于组织中有关，脑组织中卵磷脂最丰富，因此易损伤脑组织。

2、恶性肿瘤

恶性肿瘤的局部作用、肿瘤导致的代谢改变和抗肿瘤治疗影响摄入营养物质，造成维生素B₁缺乏，导致Wernicke脑病的发生。

3、长期透析

由于透析患儿长期达不到充分透析，患儿又常常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、食欲不振，导致维生素缺乏，包括维生素B₁、维生素B₂、维生素B₆、维生素C、叶酸等。然而，即使服用常规用量的维生素B₁也满足不了长期透析患儿的需要量，导致维生素B₁的摄入和丢失处于失平衡状态，最终引起Wernicke脑病。

4、外科胃肠术后

常见胃大部分切除术、胃空肠造口术后，由于术后未及时补充维生素所致。

5、妊娠呕吐

维生素B₁在体内无储存能力，妊娠期日需量为1.2～1.8mg。持续妊娠剧吐，极易造成维生素B₁的摄取不足和过度消耗，维生素B₁严重缺乏并发Wernick脑病。

（二）发病机制

维生素B₁是三羧酸循环中α-酮戊二酸脱氢酶复合物和丙酮酸脱氢酶的辅因子，在丙酮酸转化为乙酰辅酶A、进入三羧酸循环和α-酮戊二酸转为琥珀酸辅酶A的过程中起重要作用。维生素B₁缺乏时这些酶的活性都下降，丙酮酸无法进入该循环，过多的丙酮酸转化成乳酸，从而导致乳酸酸中毒，导致脑易损结构（乳头体、后内侧丘脑）受损。焦磷酸维生素B₁还参与髓鞘的形成和维持，氨基酸和葡萄糖来源的神经递质（谷氨酸和γ-氨基丁酸）的产生，乙酰胆碱能突触传递和轴突传导。维生素B₁严重缺乏，可引起神经细胞ATP产生减少，神经递质合成减少和细胞变性、坏死、自溶，导致中脑和大脑导水管周围灰质出现点状出血，细胞坏死和胶质增生，有时第三脑室、第四脑室底部、乳头体、小脑等处亦可发生同样病变。

症状

临床表现与病变累及部位有关，如导水管及第四脑室周围灰质受损累及脑干网络激活结构易引起意识障碍、昏迷。眼外肌的动眼神经、滑车神经及展神经的损伤，常导致眼球运动异常，若损伤脑乳头体则出现Korsakoff综合征等。发病早期症状包括食欲不振、恶心、呕吐、疲乏、情感淡漠、眩晕、复视、注意力不集中、思维混乱，继而岀现意识障碍，可出现精神错乱、定向力障碍、虚构/幻觉。典型临床症状常常突然发生，表现为精神和意识障碍，小脑共济失调和眼球运动障碍“三联征”，治疗不及时可迅速死亡。

并发症

多数患者同时可伴低体温、低血压和心动过速，还有部分患者伴有肝病、胰腺炎、心力衰竭和周围神经病等合并症。

实验室检查

1、血常规

提示红细胞、血红蛋白、白细胞正常，血小板下降。

2、血液生化检查

球蛋白及白蛋白下降，直接胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶均上升，尿素氮略低，血钾降低，血氨正常。血浆维生素B₁浓度20.1%～28%。

诊断要点

1、有长期大量饮酒或营养不良史或胃肠道手术史。

2、具有眼征、共济失调、精神意识或记忆功能障碍等。

3、MRI出现对称性内侧丘脑、中脑被盖，第三脑室和（或）第四脑室底部中脑导水管等周围脑组织信号改变。

4、排除脑梗死、肝性脑病、肺性脑病等其他原因引起的中央丘脑病变。

以上4条具备2条以上者即可诊断为Wernicke脑病。

鉴别诊断

1、病毒性脑炎

临床表现为发热、头痛；本病不伴有发热，以“三联征”为典型临床表现，病灶多位于第三、四脑室旁、导水管周围、四叠体、乳头体、丘脑等部位。

2、肝豆状核变性

临床表现为铜代谢障碍。MRI表现为豆状核、红核、黑质、丘脑等部位T₁WI、T₂WI高信号，增强后病灶无强化。

3、脑桥中央髓鞘溶解症

主要见于慢性酒精中毒、血清钠迅速改变等，与本病类似，其病理特点为病变部位髓鞘脱失。MRI表现为脑桥基质部中央对称性异常信号。

4、多发性硬化

多数患儿在MRI示侧脑室周围及深部白质、大脑脚、中脑导水管、脊髓侧柱和后柱等部位呈T₂WI高信号，在横断位呈圆形在冠状位呈条形，均垂直于侧脑室，其被称为“直角脱髓鞘征象”。

5、线粒体脑病

病灶斑片状不匀称，T₁WI、T₂WI高信号，DWI明显高信号，均与血管分布不相称，皮层为主，边界不清，MRA显示正常。

治疗

（一）治疗

1、特异治疗

一般采取静脉点滴和肌注维生素B₁，400～600mg/d静滴，同时静推地塞米松，有利于减轻脑水肿和保护血脑屏障。

2、病因治疗

慢性酒精中毒性Wernicke脑病患儿必须逐渐戒酒，并给予保肝治疗。非酒精中毒性患儿给予积极原发病治疗，并改善营养不良状态。治疗时先给予补充维生素B₁，严禁在补给维生素B₁前先给予葡萄糖，以其纠正水、电解质紊乱；未补给足量维生素B₁而先给予糖，可造成三羧酸循环中丙酮酸脱氢酶系活性进一步降低，丙酮酸氧化脱羧反应进一步减慢，使病情进一步加重，最终导致患儿陷入昏迷，甚至引起呼吸、心跳骤停。

3、对症处理

有意识障碍改变者，可加用纳洛酮，精神症状严重者，用地西泮肌注或静脉注射。出现脑血管病等并发症时，需积极对症处理，大多数患儿的症状均可得到改善。

（二）预后

早期治疗眼肌瘫痪及意识障碍等症状可迅速得到改善，但记忆障碍、共济失调和周围神经病变可能需要相当长的时间恢复，甚至不能完全恢复；延误治疗可能危及患儿生命。

日常护理

健康宣教：宣传酒精对人体的危害，提高全民族的文化素质，严格执行未成年人法，严禁未成年人饮酒，加强法律监督。重视和加强酒的精神卫生宣传，宣传文明饮酒，不劝酒、不酗酒、不空腹饮酒，治疗躯体或精神疾病，避免以酒代药。提倡用饮料代酒，减少职业原因导致的酒依赖。提倡生产低度酒，控制和禁止生产烈性酒，严厉打击非法造假酒的不法行为。

防治措施