流行病学

颊癌在口腔癌中也是比较常见的恶性肿瘤之一，仅次于舌癌和牙龈癌，约占口腔癌总数的20％。发病年龄高峰在40～60岁，以男性为多，但随着时间的推移，有女性增多、男女比例减小的趋势。

临床类型和分类

1、TNM临床分类

T_x：原发肿瘤不能评估

T₀：原发灶隐匿

T_is：原位癌

T₁：肿瘤最大直径≤2cm

T₂：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cm

T₃：肿瘤最大直径＞4cm

T₄：肿瘤侵犯邻近区域：穿破骨密质，侵犯舌、颈部皮肤

N_X：不能评估有无区域性淋巴结转移

N₀：无区域性淋巴结转移

N₁：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm

N_2a：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但＜6cm

N_2b：多个单侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm

N_2c：双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm

N₃：转移淋巴结之最大直径＞6cm

M_X：不能评估有无远处转移

M₀：无远处转移

M₁：有远处转移

2、pTNM病理分类

pT，pN，pM分类与T，N，M分类相应一致。

3、临床分期

0期：T_isN₀M₀

Ⅰ期：T₁N₀M₀

Ⅱ期：T₂N₀M₀

Ⅲ期：T₃N₀M₀；T₁N₁M₀；T₂N₁M₀；T₃N₁M₀

Ⅳ期：T_4?N₀N_1?M₀；任何T?N₂N_3?M₀；任何T?任何N?M₁

病因与发病机制

颊癌的致病因素主要与不良习惯及特殊嗜好有关，在有咀嚼烟叶、槟榔等习惯的人群中，颊癌的发病率明显升高。此外，残根、不良修复体等刺激也是诱发颊癌的相关因素。

临床上，有些颊癌患者可有明显的癌前病变存在，其中最常见的是黏膜白斑，据有关资料统计，颊癌患者由黏膜白斑恶变者可达10％以上。有的患者也可查到有颊黏膜扁平苔藓病史，近年来发现有不少颊癌是在萎缩型或糜烂型扁平苔藓的基础上恶变而成的。当这些癌前病变局部变硬或出现溃疡时，应怀疑具有恶变倾向，做活检确诊。恶变的组织学特征是上皮异常增生，其表现为：①基底细胞增殖；②上皮成熟障碍。

症状

颊癌在临床表现上常呈现3种形式：单发癌、多灶中心癌和疣状癌。

单发癌可发生于颊黏膜的任何部位，以沿上下颌牙齿线区偏后部位最常见。和口腔其他部位癌一样，呈现癌性溃疡，向深部腺体和肌肉浸润，晚期者浸润甚至穿透颊部皮肤形成窦道。上、下龈颊沟常被累及，以下龈颊沟受侵常见。颊黏膜单发癌诊查时必须仔细审视癌周围的情况，以排除多灶中心问题。

多灶中心癌可以和其他部位口腔癌伴发，也可呈红白斑表现形式。后一形式的区域发生特点是接近口角部。疣状癌好发于唇内侧黏膜及接近下龈颊沟的唇颊黏膜，常在以往白斑的基础上转化而来。

磨牙后区黏膜癌发生在覆盖于下颌韧带表面的黏膜。此区不大，解剖界限不是十分明确，但此区发生的癌有其临床表现特点，有时和下牙龈癌很难区分。因此，有人将此部位的癌划分在牙龈癌范畴。肿瘤常向内扩展至软腭，向外扩展至颊，而向下扩展至牙龈和口底的倾向和速度远大于向上及向颊部的扩展。深部扩展首先受累的是附着于翼下颌韧带的颊肌、咽肌，再深入则累及颞肌、咬肌和翼内肌的前份肌纤维。因此，磨牙后三角区癌较早出现开口困难，较严重。

颊黏膜癌的颈淋巴结转移率较高，初诊时发现转移者约为30%左右。转移最常见的部位是下颌下淋巴结、咬肌前缘的颊淋巴结和颈上深二腹肌群淋巴结。

并发症

颊癌早期可无张口受限，一旦颊肌，甚至咀嚼肌等被侵犯时即逐渐出现张口受限，直至最终牙关紧闭。

实验室检查

1、血常规

一般无异常，晚期患者常有红细胞减少、血沉加快等改变。

2、病理活检

颊癌定性的诊断标准。于阻滞麻醉下在正常组织与肿物交界处切取0.5～1cm组织送检，缝合不用过紧，尽早拆除。病理确诊后尽快手术。

诊断要点

1、临床表现

（1）多为高中分化的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性混合瘤等。

（2）颊癌肿块呈溃疡型或外生型，生长较快，向深层侵袭。向外可穿过颊肌及皮肤，发生溃破；向后发展波及软腭和翼颌韧带，引起张口受限。

（3）淋巴结转移途径为下颌下淋巴结及颈深淋巴结。

2、辅助检查

确诊需病理检查。对于原发灶侵及周围结构，尤其是后颊癌侵及颞下区或口咽部，为明确侵及范围，一般需做CT或MRI检查。颈部淋巴结转移者也需影像学评估，根据具体情况可做B超、MRI、CT、PET-CT检查。

鉴别诊断

颊黏膜的鳞状细胞癌与腺上皮癌临床表现上有明显的不同。颊黏膜鳞癌通常有溃疡形成，伴深部浸润，仅有少部分表现为外突型。腺性颊黏膜癌则较少有溃疡出现，主要表现为外突状或浸润硬结型肿块。

结核性溃疡常与活动性肺结核伴发或有肺结核病史。表现为溃疡表浅，边缘不齐不硬，表面不平，常有灰黄污秽渗出液，自觉疼痛，有时多发。全胸片检查、抗结核诊断性治疗有助于鉴别诊断，必要时可做活组织检查。

创伤性溃疡多见于老年人，常有坏牙或不合适假牙易引起，溃疡的部位、外形与刺激物相对应。溃疡深在，周围组织软，有炎性浸润，无实质性硬块。如拔去坏死或停用不合适假牙，多可短期自愈，如一周后未见好转者，需要作组织病理检查以确诊。

治疗

（一）治疗

1、原发癌的治疗

表浅而局限、病变直径在1cm以下者，切除后直接缝合或植皮或用颊脂垫修复。稍大病变切除后植皮不可取，因术后皮片收缩，可发生严重的开口困难，故应采用皮瓣修复，最常用的皮瓣是前臂皮瓣。如皮肤可疑受累，手术切除后的洞穿性缺损，可采用皮瓣立即修复。

龈颊沟受侵的病例尚应注意到颌骨的处理。颌骨切除的范围根据受累情况决定，下颌者可作矩形以至患侧下颌骨切除。严重开口困难的病例，特别是发生于磨牙后区者，表明肿瘤累及颞下窝，往往手术不能彻底切除，因此常采取根治性或姑息性放射治疗。

2、颈淋巴结的处理

由于颊黏膜癌颈淋巴结转移率较高，中等大小原发癌应行选择性颈清术。

（二）预后

五年治愈率在40%左右，早期病变可达50%以上，而中晚期病变仅在25%左右。

日常护理

1、术前护理

（1）执行头颈外科术前护理常规。

（2）了解患者病情、手术方式及患者的心理状态，做好健康教育及心理疏导工作，消除患者对手术的恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。

（3）患者术前如有体温升高、口腔及呼吸道感染、月经来潮时，通知医生择期手术，并给予相应处理。

（4）根据患者病情及营养状况选择高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食。

（5）嘱患者保持口腔清洁，口腔有炎症等疾病者给予相应治疗；吸烟者劝其戒烟。

（6）加强口腔护理，术前3日根据需要可选用合适的漱口液让患者漱口，每日3～4次，张口困难者由护士用注射器注入冲洗口腔，以防感染。黏膜溃疡者遵医嘱涂相应药物。

（7）语言沟通障碍的护理：教会患者简单的手语；通过文字表达感受和需求；对于不能读写的患者采用图片进行交流。术后由于舌切除或气管切开，部分患者可能出现言语不清，可在术前教会患者一些固定的手势表达基本的生活需要，或用书面形式进行交流，也可制作图片让患者选择想表达的内容。

（8）注意保暖，避免受凉感冒。

2、术后护理

（1）执行头颈外科术后护理常规。

（2）接手术患者，认真执行交接班制度；根据麻醉方法嘱患者取适当卧位，立即测其生命体征并记录，了解麻醉及手术情况。

（3）全麻患者按全麻护理常规护理。

（4）气管切开患者按气管切开护理常规护理。

（5）密切观察病情：密切观察患者的神志和意识、瞳孔、生命体征、心电图及病情变化，观察引流液的颜色、性质和量等，及时做好记录。

（6）体位：全麻未完全清醒的患者取平卧位，头偏向一侧；意识清醒、生命体征平稳后采取半卧位，以减轻缝线处张力，并有利于手术部位渗血的引流，防止颌面部及颈部水肿，有利于呼吸道及口腔分泌物的排出，以防误咽、误吸。皮瓣移植修复者根据病情及皮瓣血液循环情况取适当体位，如去枕平卧位头部正中制动或适度制动体位。

（7）保持呼吸道通畅：及时清除患者呼吸道的分泌物，防止呕吐物或血液误吸入气管。鼓励患者深呼吸和轻轻地咳嗽，排出气道分泌物。因手术和麻醉原因患者易出现舌体肿胀和舌后坠，发生呼吸道阻塞，应密切观察患者的呼吸变化，患者如有烦躁不安、鼻翼扇动、呼吸加快，应迅速排除呼吸道阻塞的原因，并立即报告医生采取积极救治措施。若患者保留有气管内插管或气管套管，应维持气管插管或气管套管的正确位置，待病情许可后方能拔除。患者舌体可用7号缝线牵拉固定以防舌后坠，应注意保持缝线固定稳妥。

（8）颈清扫者颈部切口清洁换药每日两次。保持切口清洁，防止血痂形成，每次清洁切口要彻底，如有血痂形成，先用生理盐水棉球湿润血痂后再进行擦拭消毒，必要时使用1％～3％过氧化氢棉球湿润使其氧化变软后再擦拭消毒。注意严格无菌操作。

（9）伤口观察：观察口内伤口及颈部伤口有无出血或渗血；观察伤口肿胀情况及敷料包扎松紧度，若包扎过紧影响呼吸，必须立即报告医生处理，并做好记录。

（10）口腔清洁：保持口腔清洁的方法一般有口腔护理和口腔冲洗两种。口腔冲洗是用漱口液或生理盐水通过一定的冲击力冲洗口腔内各面，以彻底清除口内渗血及分泌物等，提高清洁效果，该方法适用于神志清醒、合作的患者。对口内有伤口或移植皮瓣的患者，采用一般口腔护理效果较差，应采取口腔冲洗法清洁口腔。口腔冲洗时将患者取半卧位或头部抬高30°～45。，以防误咽。口腔冲洗应由两人协同进行，从术侧冲至健侧，边冲边吸，动作要轻柔，以防损伤切口、皮瓣等。口腔护理一般先用生理盐水冲净，然后用漱口液（如氯己定液）含漱，每日3～4次，防止伤口感染。如切口附着有血痂、痰痂等，冲洗前应用生理盐水棉球（必要时用1％过氧化氢棉球）清除。口腔清洁后，口腔切口涂红霉素软膏，以减少渗血，防止血痂形成，预防感染。口内有皮瓣移植者勿用过氧化氢溶液，以免影响皮瓣成活。

（11）饮食护理：根据患者情况和手术的部位、手术大小，给予流质、半流质饮食或鼻饲饮食。大多数患者术后主要通过鼻饲流质饮食补充营养，术中或术后第1日即可插入胃管，胃管一般保留7～10d。若伤口愈合良好，就可以改为经口进食。嘱患者进食时取半卧位或抬高床头30°～45°，进食不可过快、过急，防止胃内容物或食物等反流误咽，引起吸入性肺炎。

（12）做好负压引流护理

①行舌颌颈联合根治术者，术后引流管接负压吸引，保持引流通畅，防止伤口皮瓣积液、积气而影响伤口愈合，甚至引起感染。

②密切观察引流液的颜色、性质及量。观察有无活动性出血。一般术后12h内引流量不超过150ml，若量超过150ml或短时间内引流物过快、过多，引流液呈鲜红色且有凝血块存在，应考虑有活动性出血的可能；若无引流物流出或流出甚少而面颈部肿胀明显，可能为引流管阻塞、折叠或放置于伤口部分的引流管位置不佳，应报告医生，立即进行处理。

③引流液颜色正常情况下应从暗红色逐渐转为淡红色。若引流液为乳白色，考虑为乳糜漏，应报告医生采取局部加压包扎，改用正压引流或较小的负压引流，必要时拔出负压引流管。并遵医嘱给予低热量、低脂肪饮食，必要时禁食，严重者可考虑重新打开术区，缝合胸导管。

④一般在术后第3日，24h引流量少于30ml时，医生即可拔除负压引流管，护士应继续观察伤口肿胀情况。

（13）对舌癌切除行游离组织瓣整复者，皮瓣的观察和护理是术后护理的重点，护士应密切观察皮瓣的颜色、温度、皮纹和质地等。

（14）协助患者早期下床活动，鼓励患者深呼吸、咳嗽，协助患者翻身，为其拍背，给予雾化吸入，防止肺部并发症的发生。

（15）做好皮肤护理，定时为患者翻身，按摩受压部位，骶尾部及骨突出处用减压贴等，预防压疮发生。

防治措施