慢性闭锁性牙髓炎（chronicclosedpulpitis）又称风火牙痛、胃火牙痛，为慢性牙髓病中最常见的一型。慢性牙髓炎是多由深龋导致牙髓的慢性炎症，临床症状不典型，有些病例可没有自发性痛。慢性牙髓炎也可由牙髓的急性炎症得到引流转化而来。反之，慢性牙髓炎患者机体抵抗力减低或局部引流不畅时，牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

牙髓炎多由细菌感染引起，此外，一些化学因素和物理因素也会引起牙髓疾病，除非牙体承受极强烈的刺激，一般情况下，只有牙体组织病变达到牙髓或接近牙时，才发生牙髓疾病。例如，龋齿病损发展到接近牙髓，覆盖牙髓的牙本质厚度小于0.3mm时，龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓，引起牙髓炎。若覆盖牙本质厚度小于0.2mm，则细菌也可以进入牙髓。一些长期较弱的刺激，常引起牙髓变性。

1、细菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病源刺激物。细菌侵入的途径多数从冠方进入，也可经由根尖孔、侧副根管逆向进入髓腔。此外，感染还可以通过血运到达牙髓中。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌群，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。细菌进入牙髓后，产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素，造成牙髓代谢紊乱，血管舒张功能紊乱以及免疫反应等。现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下：

（1）从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙髓的感染。

①深龋：接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞，是牙髓最常见的感染途径。

②外伤引起的牙折：若折断面已暴露牙髓，或非常接近牙时，细菌可直接或通过损伤处的牙本质小管进入牙。

③楔状缺损：是一种慢性损伤，常常在髓腔侧相应部位形成修复性牙本质，甚至有修复性牙本质堆积在根管口形成牙本质桥，但一般不能严密封闭。因此，楔状缺损引起牙髓感染时，缺损的深度多已接近牙颈部唇（颊）舌径的1/2。

④畸形中央尖：发生在前磨牙上的畸形中央尖很易折断，有的在牙齿萌出刚与对颔牙齿接触时即折断；有的由于磨耗，很快中央尖内突出的髓角暴露。不论是折断还是磨耗暴露的畸形中央尖内突出的髓角，都能成为牙髓感染的途径。因此，畸形中央尖导致的牙髓感染多发生在儿童时期，往往是牙根尚未形成的时候。

⑤畸形舌侧沟：多发生在上颌侧切牙，有时也可发生在中切牙。如果内卷的沟底缺乏釉质，而牙本质也很薄时，或沟底继发龋齿，细菌都可能侵入牙髓。

⑥严重的磨损：面严重磨损的患牙，往往在髓室顶处形成大量的修复性牙本质，也往往在髓角处形成纤细而突出的、不含牙髓组织的间隙，这种结构容易暴露髓腔成为感染途径，而且不易查出，应当加以注意。

⑦隐裂：牙齿隐裂纹达到牙髓时，便成为牙髓的感染途径。隐裂的微隙中常井发龋坏，易成为牙髓的感染源。隐裂多发生于磨牙，尤以上、下颌第一磨牙多见。

（2）从牙根逆向感染

①牙周炎时的深牙周袋：深达根尖或接近根尖的牙周袋，感染可以进入根尖孔或侧支根管侵犯牙髓，引起逆行性牙髓炎、牙根分叉处多有来自髓室底的副根管开口，牙周病变波及根分叉时，感染通过这些细小的侧支引起相应部位局限的炎症，常在侧支根管口处形成凝固性坏死并发生钙变。

②牙根裂：牙根发生纵裂时，往往在裂缝的相应部位形成窄细而深的牙周袋，这种袋内的感染可以通过根裂缝直接进入牙髓。

（3）血源性感染

菌血症或脓毒血症时，细菌可随血液进入牙髓，引起牙髓感染，此种情况极为少见。此外，牙髓发生非感染性病变，如牙髓变性时，易发生血源性的继发感染。外伤使根尖部的牙髓血管折断、扭转，发生血运障碍而使牙髓坏死时，多发生继发感染，感染是经血源传入的。

2、化学刺激

在治疗龋齿时，使用刺激性强的药物，如酚、硝酸银等龋洞消毒剂。尤其是用于深齲治疗时，常引起对牙髓的刺微，使牙髓发生病变。在用复合树脂充填时，直接在牙本质上进行强酸腐蚀，也可刺激牙髓而发生病变。近髓深洞用调和较稀的磷酸锌黏固剂垫底，其凝固前释放的游离酸对牙有刺激作用。因此，使用消毒剂或充填材料不当都会造成对牙的刺激，使牙髓发生不同的病变，如牙髓变性、牙髓炎，甚至牙髓坏死。在日常生活中，过酸的食物，如未成熟的果酸常常引起牙齿感觉过敏，如果牙本质暴露，接触酸甜食物时也会产生牙齿敏感，这是因为化学刺激引起牙髓充血所表现的症状，为可复性反应，但是。在牙体病损接近牙髓时，这些化学刺激也会引起不可复的牙髓炎症反应。

3、物理因素

较强的温度刺激会引起牙髓反应，无损伤的牙齿接受口腔黏膜能耐受的温度时，一般不会引起牙髓严重的反应。但温度骤然的改变，如饮热茶、热汤后立即进食过冷的食物，便会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。临床上，对牙髓的温度刺激主要来自备洞时操作不当，产生过高的热刺激牙髓，持续不断地切割牙齿组织：钻磨时产生的牙齿组织粉末与未清除的唾液混合成糊状，不易散热；使用高速钻时无降温措施；从一点深入使喷水不能达钻针上，都会造成对牙髓的严重损伤。使用气涡轮机备洞时，即使在降温条件下轻轻点磨，当磨至牙本质厚度的近髓1/3时便会产生严重的牙髓反应，不过这种反应可以没有临床症状。日后也会产生第三期牙本质。在进行银汞合金充填时，深洞未采用护髓措施，直接将合金充填在牙本质深层，金属便会传导温度刺激牙髓。

电流也会刺激牙髓，如使用电活力测试仪器不当，瞬时电流过大，少数情况下，口腔中存在两种不同的金属修复体，可由唾液作为电解液面产生微电流，尤其是当两种金属较为接近或在咬合时接触，可引起疼痛，长时间后也可以引起牙髓炎。

此外，压力、创伤等也会造成牙髓的损伤。制备窝洞时，钻磨牙本质或手用器械所施加的压力对牙髓都有不同程度的刺激。用空气吹干窝洞时，可造成牙本质脱水，刺激牙髓。急性外伤，如撞伤或摔伤，可使牙髓组织在根尖孔处部分或全部撕断，引起牙髓炎症或坏死。长期接受较轻的创伤，如咬合创伤，常引起牙髓充血，日久可因血液循环障碍而形成牙髓坏死。

4、其他原因

牙髓疾病除上述发病因素外，还有一些牙髓病变原因不明，如牙髓钙化、髓石的形成，虽然多见于用氢氧化钙作护髓剂保存活的患牙，但许多髓石都未发现明确的原因。纤维性变也未查出确切的原因，只是在有咬合创伤及牙周病的患牙中多见这种病变，牙内吸收也属原因不明的病变，可能与创伤有关，活髓切断术后的患牙和外科正畸后的患牙也常见有牙内吸收的发生。

症状

主要表现为患牙遇温度刺激时疼痛，此种激发痛有放射到患侧头部、颌面部较广区域的特性，且在刺激除去后疼痛仍持续一段时间。可有自发痛，但不明显，发作也不频繁；一般多为每天下午或夜间有一次或几次自发性钝痛，持续时间在30分钟左右，呈放射痛。有的病例缺乏明确的自发痛史，但多有长期的冷热痛史。

并发症

实验室检查

诊断要点

对于龋齿引起的慢性闭锁性牙髓炎，应在除去坏组织的过程中注意龋洞的各种表现。当清除洞内的食物残渣及已崩解的龋坏组织后，应仔细查看有无露髓孔。若证实没有露髓孔，则进一步用挖匙除去软化牙本质，若术中见已穿髓，则不论腐质去净与否，都应诊断为慢性闭锁性牙髓炎，若腐质除净仍未露髓，但有自发痛史；或在除腐质过程中，患者感觉不敏感，近髓处的牙本质颜色较深，叩诊有不适感，都应怀疑为慢性牙髓炎。此时结合温度试验结果，最好用热测试，如患牙反应有持续时间较长的疼痛，且有放射特性，则可诊断为慢性闭锁性牙髓炎。有少数病例没有自发痛和自发痛史，除净腐质后又未见露髓者较难判断牙的状态，如果洞底极敏感，在除腐质时患者感觉疼痛，近髓处透出牙的粉红色者，多为可复性牙髓炎：如果洞底在近髓处也不敏感时，应仔细鉴别是慢性牙髓炎还是可复性牙髓炎，慢性牙髓炎多有轻微叩痛。如果很难判断时，可行诊断性治疗，即先按可复性牙髓炎治疗方案行间接盖髓术，观察结果，若症状消失，活力反应正常，则可除外慢性闭锁性牙髓炎。

鉴别诊断

1、与深龋鉴别

（1）无自发痛。

（2）患牙对温度测验的反应正常，仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感，无迟缓性疼痛反应。

（3）叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。

2、与可复性牙髓炎鉴别

（1）无自发痛。

（2）患牙对温度测验的反应持续很短暂，即一过性敏感。

（3）叩诊同正常对照牙，即叩痛（-）。

（4）如行安抚治疗，需密切观察患牙是否出现自发痛以明确诊断。

3、与牙龈息肉鉴别

（1）探查息肉蒂部，判明其来源于邻面牙间隙的龈乳头。

（2）自蒂部切除息肉后，可见出血部位位于邻面龋洞龈阶的外侧龈乳头位置。

4、与牙周膜息肉鉴别

（1）探查息肉来源于根分叉处。

（2）可从根分叉处探及髓室底已穿通。

（3）X线照片可辅助诊断。

5、与干槽症鉴别

（1）患侧近期有拔牙史。

（2）牙槽窝骨面暴露，出现臭味。

（3）拔牙窝处邻牙虽有冷、热痛和叩痛，但无明确牙髓疾患指征。

治疗

1、摘除炎症牙髓。消除疼痛症状。

2、有条件者一次完成根管治疗。

3、无法当天完成根管治疗时，可于摘除牙髓的髓腔中放置消毒药物，尽快约诊完成根管治疗。

4、在摘除牙髓和实施根管治疗时，应采用橡皮障隔离患牙，防止感染进入髓腔深部。

5、逆行性牙髓炎患牙，应首先根据牙槽骨破坏的程度评估患牙可否保留，如能予以保留，则需在根管治疗的同时行牙周系统治疗。

日常护理

1、心理护理

患者如有焦虑不安，护士可在一旁进行心理护理，以解决患者不安的情绪，消除恐惧感。

2、术前护理

（1）个人防护

标准防护，操作前洗手戴手套，戴防护面罩。

（2）患者准备

安置患者上椅位，给患者围胸巾，打开漱口水，递纸巾，戴防护镜，与患者沟通，做去髓术的健康指导，调整最佳的治疗椅位角度。

（3）常规准备

整理操作台，准备椅位，戴一次性防护套（头枕、扶手、照明灯把手、三用气枪、操作台），口腔检查常规器械，安装手机（快、慢各一）吸唾管，查对药品和材料名称；有无污染、过期。

（4）物品准备

合适的车针，扩大针，拔髓针，根管冲洗液（3%H₂O₂，0.9%NS），测量尺，根管测长仪，干棉条，酒精棉球，0.1%碘酊棉球，麻药，侧压针，调拌刀，玻板，打火机，酒精，纸捻，根冲糊剂，主、副牙胶尖，水门汀充填器，挖匙，窝洞充填材料，银汞合金或复合树脂。

3、术中护理

（1）局部麻醉

首先要询问患者有无麻药过敏史，是否进食，有无高血压、心脏病史，查对麻药有无过期，确认牙位后，递0.1%碘酊棉球给医生，及时吸唾，调节光源，递局麻药进行局部麻醉。

（2）开髓拔髓

安装合适的车针，吸唾，协助暴露术区，递拔髓针，递3%H₂O₂冲洗根管，及时吸唾。

（3）根管预备及消毒

传递较细的扩大针，扩大疏通根管，备测长仪和尺子，测量根管长度，标记扩大针测量后的长度，逐号递给医生，每更换一次扩大针，递3%H₂O₂及0.9%NS交替冲洗，直至根管预备完成。如果对根管长度不确定可插牙胶尖试尖，拍牙片，看根管预备长度是否合适。

（4）根管充填

吸唾及吸干术区，递隔湿棉条，传递纸捻干燥根管。选择与主锉相同型号的牙胶尖，标出工作长度，试尖，用烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，嘱患者拍术中牙片。遵医嘱备好根充糊剂，备糊剂输送器并蘸糊剂递与医生（重复数次），递侧压针和足够的副尖直至充填严密，递烧热的挖匙一端烫掉多余牙胶，垂直加压器加压，清理根管口。嘱患者拍术后牙片。

（5）充填窝洞

及时吸唾，协助暴露术区，再次清理干燥窝洞，遵医嘱递调拌基底材料。根据医嘱或患者的要求选择合适的充填材料（银汞合金或复合树脂），充填完毕后递合适的抛光钻进行凋和抛光。

4、术后护理

（1）患者护理

取下护目镜，解开胸巾，协助患者整理面容，嘱患者漱口。

（2）整理用物

及时清理玻板、调拌刀和用过的器械，撤防护套，冲洗痰盂，弃去一次性用物，桌椅归位。

（3）健康教育

交待术后注意事项，多加休息，遵医嘱口服抗生素，禁咬过硬食物，冠保护等。保持口腔卫生，如有不适及时就诊。牙椅清洁消毒。留患者联系方式，进行日后随访记录。

5、健康指导

（1）根据病情向患者介绍牙髓炎的不同治疗方法及步骤，治疗时间、预后及并发症、治疗费用等，及时修正患者的过高要求。

（2）向患者说明根管充填后可能出现不同程度的不适，属正常现象。如无明显肿痛，轻度不适会在治疗2～3天后消失，如出现较明显的肿胀或疼痛，应及时就医复诊，在医生的指导下服用抗生素或止痛药。

（3）银汞合金充填的患者2h内禁饮食，24h内禁饮热水，避免用患侧咀嚼食物，禁咬硬物；复合树脂充填的患者避免进食过冷过热的刺激性食物，少食用含色素类食物或饮料，如红酒、酱油、咖啡等，进食后要漱口，注意口腔卫生。

（4）去髓术后牙体组织变脆，大面积充填者，为防止牙体崩裂，嘱患者及时行冠修复。

（5）若不宜立即充填者，应备上根管消毒药物和失活剂，调拌氧化锌丁香油水门汀暂封，遵医嘱按不同治疗方法预约复诊时间，开放引流者2～3天复诊，根管消炎者5～7天复诊，根管失活按时复诊。

防治措施

1、保持口腔卫生清洁。

2、良好的饮食习惯。

3、切割牙体组织时要正确操作，并选择合适的充填材料。

4、有龋齿及时治疗。