念珠菌脑膜炎是一种由念珠菌侵入脑膜引起发热、脑膜刺激征、脑神经受损症状的深部真菌病。念珠菌系条件致病菌，念珠菌由于侵犯中枢神经系统的部位不同，其临床表现多种多样，如脑膜炎、室管膜炎、微小脓肿、脑梗死、脑出血、出血性坏死、血管炎等，长期应用广谱抗生素、大剂量或长期应用糖皮质激素、恶性肿瘤、糖尿病、腹部手术以及粒细胞缺乏等均易感染念珠菌，导致神经系统念珠菌的感染也有增加的趋势。主要发病于免疫缺陷或者使用免疫抑制剂的儿童，除中枢神经系统受累外，常伴有颅外并发症。

流行病学

念珠菌系条件致病菌，病菌广泛存在于乡村家庭和医院的空气和尘埃中，以及人们的胃肠道、皮肤和黏膜。在人体抵抗力或免疫力低下时，多通过皮肤、黏膜、呼吸道或肠道的血行扩散、个别病例可通过各种穿刺或脑部手术的直接植入而感染脑膜和脑。常见于重症衰竭、恶病质、长期应用抗生素或免疫抑制剂病人，往往为全身感染或重症病人的最后结局，故死亡率较高。约18%～48%的全身性念珠菌病患儿可并发中枢神经系统感染。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

念珠菌是一种真菌，此菌呈卵圆形，有芽胞及细胞发芽伸长而形成的假菌丝。念珠菌对热的抵抗力不强，加热至60℃?1小时后即可死亡。但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。念珠菌广泛存在自然界，特别是奶制品、水、水果、蔬菜等，属于人类的正常菌群之一，白色念珠菌是神经系统念珠菌感染最常见的病原菌，可占90%左右。近期临床报道在新生儿，特别是围产期婴儿的神经系统念珠菌感染呈上升趋势。婴儿期过后则发病率不随年龄增大而上升，亦不随种族差异而有所差异。

（二）发病机制

1、?机体因素

当机体患严重的细菌或病毒感染、慢性消耗性疾病等使机体抵抗力低下时，或免疫功能低下者，如早产、有先天性免疫的儿童。中性粒细胞缺乏是重要的高危因子。

2、?医源性因素

器官移植和颅内手术的广泛开展、化疗、静脉高营养、皮质类固醇激素和其他免疫抑制剂的应用、广谱抗生素的滥用等都能直接带入念珠菌或者降低机体防御功能，或为病菌入侵创造条件而增加感染机会。

症状

发病可急可缓，发热和脑膜炎症状为其突出的临床表现，如脑实质受损还可同时出现相应的脑脓肿和肉芽肿症状。部分病人可出现视盘水肿，晚期病人易发生脑积水和硬膜下积液。如病人发生败血症，神经系统症状常被掩盖或忽视。

临床常伴有其他颅外并发症，如鹅口疮、念珠菌性阴道炎、泌尿系念珠菌感染以及支气管肺念珠菌感染。严重者可合并念珠菌心内膜炎和念珠菌败血症。

并发症

实验室检查

脑脊液检查：脑脊液常规、生化表现与其他真菌性脑膜炎相似。若在普通琼脂培养基、血琼脂培养基及沙保弱琼脂培养上室温培养2～3天后，可出现典型的类酵母菌落，移种到玉米粉琼脂培养基培养后，见到假菌丝、真菌丝和厚膜孢子则可诊断为白色念珠菌脑膜炎。

诊断要点

本病的确诊主要有赖于脑组织或脑脊液标本中找到真菌，但脑脊液检查早期不易发现真菌，需进行多次脑脊液真菌涂片和培养。如患儿有基础疾病史，临床上表现为脑膜炎或脑损的症状与体征，经抗生素等治疗无效应考虑本病的可能，影像学检查对于念珠菌性脑膜炎和脑脓肿诊断有所帮助。

鉴别诊断

白色念珠菌毒力较低，易形成限局性化脓灶或肉芽肿。需要与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和其他真菌性脑膜炎进行鉴别诊断。当临床上遇到不明原因的脑膜炎，即不能用常见结核菌、细菌、隐球菌、寄生虫感染解释时，应考虑念珠菌性脑膜炎可能。脑脊液直接涂片及培养很难发现念珠菌；应反复多次进行。

治疗

（一）治疗

1、抗真菌治疗

根据美国2004年制定的侵袭性念珠菌病治疗指南建议，对于中枢神经系统感染患儿首选两性霉素B联合氟胞嘧啶，氟康唑作为次选方案。2009年更新版的治疗指南建议将两性霉素B脂质体作为首选药物，以减少肾毒性。由于氟胞嘧啶能很好透过血-脑脊液屏障，体外联合药敏试验显示与两性霉素B具有协同作用，因此认为两者联合治疗效果更好。

（1）初始治疗

①两性霉素B0.5～0.7mg/（kg·d）静滴和（或）氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），分4次口服。

②两性霉素B脂质体3～5mg/（kg·d）和（或）氟胞嘧啶100～150mg/（kg·d），分4次口服。

③氟康唑6～12mg/（kg·d）和（或）氟胞嘧啶100～150mg（kg·d），分4次口服。

（2）维持治疗

氟康唑6～12mg/（kg·d），口服。

（3）总疗程

临床症状和体征完全消失，脑脊液每周检查1次涂片及培养，连续4次阴性，脑脊液糖含量恢复正常和脑脊液中抗原转阴方能停药，如脑脊液中持续抗原阳性，糖含量仍低或颅内压仍高，则应延长治疗，直至达到上述指标转为阴性，方可停药。

2、对症治疗

（1）降低颅内压

常用20%甘露醇快速静点，病情严重时加用呋塞米与白蛋白等加强脱水，如果出现颅压升高超过300cmH₂O且有脑室扩大可考虑行脑室外引流术或脑脊液脑室腹腔分流术。

（2）纠正电解质素乱

抗真菌治疗过程中时常引起低钾血症，应注意观察血钾等变化。

3、外科治疗

（1）诊断不明患儿，需做脑实质或脑膜活检。

（2）急性或慢性颅内压升高者，需行脑室引流（或分流）术。

（3）脑脓肿或肉芽肿者也可考虑手术切除。

（4）如果念珠菌脑膜炎系脑室引流术所致，建议在有效抗真菌治疗的同时，应拔除或置换该导管。

（二）预后

常见于重症衰竭、恶病质、长期应用抗生素或免疫抑制剂病人，往往为全身感染或重症病人的最后结局，故死亡率较高。

日常护理

1、休息与运动

患者置于安静病室，卧床休息，减少探视。

2、饮食护理

根据患者病情鼓励患者进食高蛋白质、高纤维素的清淡易消化饮食。

3、用药护理

注意观察药物的疗效和不良反应。两性霉素B易引起高热、战栗、血栓性静脉炎、低钾血症和氮质血症。氟康唑不良反应包括恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气和皮疹等。5-氟胞嘧啶易引起骨髓抑制引起白细胞计数、血小板计数减少。

4、心理护理

向患者讲解疾病的有关知识，做好心理护理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。

5、病情观察

注意神志、瞳孔、呼吸、血压、头痛、呕吐的情况，及时通知医师给予镇痛等对症处理。

6、基础护理

保持口腔和皮肤的清洁，做好口腔护理；保持床铺平整、清洁干燥，每2小时翻身、叩背1次，防止压疮发生；留置尿管患者每日定时给予会阴护理，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，预防泌尿系统感染；头偏向一侧，保持呼吸道顺畅；昏迷患者按昏迷护理常规。

7、去除和避免诱发因素：护理避免接触条件致病菌，当宿主免疫力低下时致病。

8、健康教育

（1）休息运动

早期卧床休息，床头抬高15°～30°，减少探视。根据病情可适当下床活动。

（2）饮食指导

给予高蛋白质、高纤维的清淡、易消化的饮食。

（3）用药指导

根据医嘱按时服药，了解药物的作用及不良反应，如有不适及时通知医师及时监测血象，以及肝、肾功能。

（4）心理护理

向患者讲解疾病的有关知识，树立战胜疾病的信心。

（5）康复指导

遗留偏瘫者，做好康复训练及指导。

（6）复诊须知

出院后随防6～12个月，定期行脑脊液检查、病原学检查。

防治措施