流行病学

功能失调性子宫出血的发病率约占妇科门诊病人的10%。按发病机制可分为无排卵型功能失调性子宫出血型及有排卵型功能失调性子宫出血型两类。其中无排卵型功能失调性子宫出血占70%～80%，多见于青春期及绝经过渡期妇女；而有排卵型功能失调性子宫出血占20%～30%，多见于育龄妇女。

临床类型和分类

病因与发病机制

近年研究有阳性发现的发病因素有以下几个方面：

1、子宫内膜不同前列腺素（PG）之间比例失衡

已知不同PG对血管舒缩及血小板功能有相反的作用。前列环素（PGI₂）能扩张血管，抑制血小板聚集；血栓素A（TXA₂）却使血管收缩，促进血小板聚集。PGE₂及PGF_2α皆能促进血小板活性，但前者使血管扩张，后者使血管收缩。有研究显示：月经量多患者子宫内膜生成PGE₂/PGF_2α量的比值增高，PGI₂及TXA₂的各自代谢产物-6酮PG1α/TXB₂比值也升高。此两对PG产生量的失衡，导致血管扩张、血小板聚集功能受抑制的倾向，而引起月经量的增多。

2、内膜纤溶系统功能亢进

子宫肌层及内膜含有大量的组织型纤溶酶原激活物（tPA）。Gleeson（1994）研究显示正常妇女子宫内膜tPA活性从晚泌期起开始升高，到下个月经周期第2天达峰值。月经量多者内膜tPA活性在中泌期起即升高，晚泌期及下个月经周期第2天，经期内膜及经血tPA及Ⅰ型纤溶酶原激活抑制物（PAI-Ⅰ）活性显著高于正常。周期第2天经期内膜tPA活性与月经失血量有强的正相关关系。可能由于内膜tPA活性过高，使纤溶系统功能亢进，引起止血的血栓不稳定或再通，细胞外基质胶原及黏附蛋白降解加剧，内膜剥脱广泛持久，导致月经量多。

3、其他

卵泡期子宫内膜VEGF、NO表达增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体减少，白细胞浸润增多，内膜出血相关因子基因表达过强等。

症状

有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多的患者每个月经周期失血量多于80ml。每位患者主观判断出血量的标准有很大差异。有排卵型功能失调性子宫出血中月经量多者其月经虽有紊乱，但常有规律可循。月经间隔时间及出血时间皆规则，无经间出血、性交后出血或经血的突然增加。查体患者呈贫血面容，妇科检查子宫大小正常。

并发症

月经量多可并发贫血、继发感染、精神负担、子宫内膜增生或腺癌等。

实验室检查

1、血液检查

有助于排除血液病和了解患者贫血程度。

2、卵巢功能测定

有助于功能失调性子宫出血的诊断。

3、甲状腺功能测定

有助了解有无甲状腺功能亢进。

诊断要点

根据临床表现及以上相关检查、经前5～9天测定血孕酮浓度有助于确定为有排卵型功能失调性子宫出血。

鉴别诊断

1、子宫内膜息肉

基础体温双相，子宫略大，超声显象见内膜局部增厚或突起。主要通过诊断性刮宫，子宫碘造影或宫腔镜检查鉴别。

2、子宫内膜癌

如有肥胖、应用非对抗雌激素或他莫昔芬、或多囊卵巢综合征应注意除外子宫内膜癌，主要通过多普勒超声显象及诊断性刮宫，内膜病理检查鉴别。

3、子宫内膜增生过长

月经周期不规则，基础体温单相，主要通过诊断性刮宫与内膜病理检查鉴别。

治疗

1、药物治疗

为首选治疗。

（1）对无避孕要求或不愿意用激素治疗的患者，可选用抗纤溶药

如氨甲环酸、氟芬那酸。不良反应可有恶心、头晕、头痛等。

（2）对要求避孕的患者，可选用内膜萎缩治疗

①左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS），每24小时宫腔释放LNG20μg，有效期5年。药物直接作用于内膜使其萎缩变薄，月经减少，20%～30%出现闭经；对全身的副作用少，血E₂水平不低，12%～30%可有小的卵泡囊肿。停用1个月后作用消失。但最初6个月内可能发生突破出血。

②19-去甲基睾酮衍生物：有报道周期第5～26天口服左炔诺孕酮，可减少30%失血量。

（3）其他

丹那唑可减少失血量60%，但应注意皮疹、肝损、雄性化副作用。GnRH激动剂抑制卵巢功能效果肯定，因有低雌激素所致副作用，只能短期应用。棉酚萎缩内膜的作用较强，还可直接作用于卵巢。每天20mg，服2个月后改为每周2次，每次20mg，需加服缓释钾每天3片，以防止低血钾的副作用。适用于绝经过渡期不再要求生育的患者。

2、手术治疗

对药物治疗无效、持久不愈、年长、无生育要求的患者，可行经宫颈子宫内膜切除（TCRE）术，即经宫腔镜在B超声检查的监视下，采用激光、微波或电凝的方法，破坏子宫内膜功能层及部分基底层，使其失去对卵巢性激素的反应能力，从而减少月经失血量。此手术时间短，创伤小，恢复快，可适用于不宜或不愿切除子宫、且无生育要求者，还可同时剜除小的黏膜下肌瘤。术前先用GnRH激动剂萎缩内膜。此外，子宫动脉栓塞术可用于子宫动静脉瘘所引起的月经量多。

日常护理

1、心理护理

向患者解释病情，解除其思想顾虑，缓解心理压力。

2、体位指导

协助生活护理，提供安静舒适的环境，指导患者坐起或站立时要慢，以防晕倒摔伤，活动时间不超过30min。

3、饮食指导

指导患者加强营养，改善全身情况，适当补充铁剂、维生素C和蛋白质。

4、用药指导

指导正确使用激素类药物（如雌、孕激素），不得随意停服和漏服，并观察其效果和毒性、不良反应；遵医嘱给予输液，必要时给予输血。

5、预防感染

观察有无感染征象，及时通知医师并遵医嘱进行抗生素治疗。

6、对症护理

观察并记录患者的生命体征、出入量，指导患者保留出血期间使用的会阴垫及内裤，以便准确估计出血量。保持会阴部的清洁，必要时给予会阴护理。

7、健康教育

（1）休息与运动

合理安排日常生活，活动时间不可过长，避免过度疲劳和剧烈运动。

（2）饮食指导

进食高蛋白质、高热量、高维生素、含铁丰富、易消化的饮食，纠正贫血。

（3）用药指导

正确服用药物，按时按量，不得随意停服或漏服。

（4）生活护理

注意个人卫生，勤换内裤，阴道流血期间禁止盆浴及性生活。

（5）复诊须知

按时复诊，治疗期间如出现不规则阴道流血等情况，及时就诊。

防治措施

对育龄妇女定期体检时，应仔细询问月经史，以利早期发现病况和予以规范治疗，并做好随访工作。