胸椎损伤包括胸椎椎体的骨折、椎间盘损伤及胸段脊髓的损伤，两者可以单独发生或同时发生。胸椎骨折最常见于中部胸椎和下部胸椎。胸椎区域的功能影响到骨折的性质和部位，两个主要的弧度位于中部胸椎和下部胸腰区域。颈椎、胸椎交界处的活动度较小，但若出现外伤性改变时，常侵犯肋椎关节和棘突，较椎体的程度更重。虽然如此，严重的过度屈曲和旋转损伤时，可在此处发生压缩性椎体改变。

流行病学

胸椎骨折由于认识或诊断不足造成报道发病率差异较大。文献报道从3%～5%到28%不等。高达83%的胸椎损伤患者伴发纵膈积血或血气胸等严重复合伤，50%的患者伴有脑外伤。由于严重的复合伤，多数患者在到达医院前已经死亡。这类损伤多见于年轻人，主要见于车祸伤，高处坠落伤，工伤，以及和娱乐活动有关的损伤。随着社会老龄化的不断加重，骨质疏松性骨折甚至多发椎体压缩性骨折的发生率不断提高。

胸椎骨折后引起脊髓损伤的年发生率在美国大约为十万分之四。胸髓损伤后的死亡率高达48%。脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤两种。完全性损伤指损伤平面以下的感觉、运动和反射完全丧失；而不完全性损伤仍保留部分功能。胸椎骨折占脊柱骨折的20%，其中56%的患者伴有脊髓损伤，再其中的76%为完全性脊髓损伤。胸椎骨折伴有高完全性脊髓损伤发生率的原因：①胸髓和胸椎管之间的比例接近1∶1，损伤后椎管周围结构或脊髓移位的缓冲幅度极其有限；②由于胸段脊柱有胸廓的支持，所以只有高能量暴力才能造成胸椎损伤，导致椎管受压或移位，从而脊髓受损。

临床类型和分类

病因与发病机制

引起胸椎骨折的外力主要是过度屈曲、旋转、扭曲和侧移运动。最常见的是压缩性骨折，其范围与外力的强度有关。外伤不仅引起骨质改变，同时也累及椎间盘、椎旁软组织和肋椎关节，甚至伸延到椎管和脊髓。严重外伤时，可使一个脊椎自另一脊椎上脱位，或粉碎性骨折可损害多个结构及其椎间盘，椎弓和椎管的结构也可严重受损。肋骨在脊椎附近或有相当距离的地方也可发生骨折。

严重的屈曲性损伤，可发生一个或多个脊椎和垂直部分的断裂和粉碎。骨质碎片可自受侵犯脊椎处分离，同时有明显的软组织损伤，也常伴有肋骨骨折。骨质向椎管移位可损害脊髓神经根和马尾。甚至于没有真正的骨折或椎间盘突出，震荡力也可损害脊髓，伴有椎管内出血可使临床表现复杂化，可有明显的驼背畸形，在此类患者，若有可能应进行MRI检查。这对于准备用手术来解除症状是重要的检查方法。

胸椎、腰椎交界处的骨折一般是前屈时发生。可以合并其他扭转的力量，包括侧向运动和旋转的成分在内，有些压缩改变可很明显。骨折的临床意义与同时存在神经损害的关系远较骨质变化的范围为重要。当存在着严重损伤时，骨折片即有很大可能突入椎管，特别是当椎弓根和后面的结构受侵犯时。硬脊膜外的出血、神经根的撕脱、硬脊膜破裂伴有脊髓或马尾的脱垂、髓内的撕裂和出血均可发生。

症状

胸椎外伤后临床表现多为程度不一的疼痛、活动受限、强迫体位、痛苦面容等，严重时可引起受伤椎体层面以下的感觉、运动障碍，甚至产生尿便失禁、截瘫等。

并发症

实验室检查

诊断要点

脊柱胸椎段的损伤根据其明确的外伤病史、结合临床症状并选用恰当的影像学检查方法往往都能对其损伤的部位、性质、程度作出正确的评价。脊髓损伤的诊断直接依赖于临床体检。但是有些创伤患者，来院时已经被插管，镇静和肌松处理，使得神经功能的判断变得不大可能。尽管如此，对诊断是否存在脊髓损伤还是有办法的，困难在于诊断脊髓损伤完全与否。评估脊髓损伤严重性的关键是要反复评价脊髓功能的变化。正确地评估脊髓损伤可以预知脊髓功能的恢复程度。

鉴别诊断

1、?椎体的压缩性骨折与嗜酸性肉芽肿

嗜酸性肉芽肿是以网状内皮细胞增生为主的骨质损害，病理表现为大量的嗜酸性粒细胞聚结、浸润。该病一般好发于儿童和青少年，大多发生于躯干、扁骨和长骨，其中脊椎、颅骨最多见。发生于椎体的嗜酸性肉芽肿以侵犯胸椎、腰椎为多，可侵犯单个或多个椎体，多个椎体受累时常呈跳跃式改变。病变轻者椎体压缩变形，可类似于外伤压缩性骨折，重者椎体变形严重可呈扁平椎表现。该疾病与椎体外伤所致的压缩骨折的区别在于往往无外伤史，并且在CT或MRI行断层扫描无骨折线，椎弓与附件常可受累，部分软组织肿胀，扁平椎可以自行修复愈合，椎体高度可恢复至正常的2/5～2/3。

2、?椎体外伤性压缩骨折与病理性骨折

临床上由于老年性骨质稀疏引起的椎体良性压缩骨折或外伤后引起的椎体压缩性骨折及恶性肿瘤引起的病理性骨折均为常见病，值得注意的是已知肿瘤病史患者中发现椎体压缩并不一定为病理骨折，其中有超过l/3的椎体骨折是良性压缩骨折。鉴别椎体是良性还是恶性压缩骨折，对确定肿瘤分期、监测肿瘤进展和制定正确的治疗方案以及预后疗效的判断均非常

重要。

治疗

（一）治疗

胸椎损伤患者的初步处理应遵循创伤患者生命支持的急救原则。首先要通畅气道，维持呼吸，建立循环，确立意识，并作恰当的显露。初步的影像学检查包括胸部、骨盆和颈椎X线。待患者的血压稳定后，应马上给予头颅、胸部、腹部和骨盆的CT扫描，对于没有禁忌证的患者，我们推荐尽早采用MRI行全脊柱的检查，以防止隐匿骨折的遗漏。

大多数胸椎骨折患者合并有危及生命的内脏损伤，需要急救处理，而胸椎骨折的处理不得不推迟。这些患者往往需要数天时间才能稳定下来以耐受全麻手术。早期手术并不意味着一定有好的结果，所以决定手术时机要因人而异，并征得麻醉和其他专科医师的配合。

在急诊处理胸椎损伤时，必须确定两个基本问题：①有没有脊髓损伤，如有的话，是完全性脊髓损伤还是不完全性脊髓损伤。②有没有脊柱损伤，如有，该脊柱损伤是稳定性脊柱损伤还是不稳定的脊柱损伤。

单纯前柱压缩性骨折传统的经典的治疗方法为保守治疗，对于没有神经症状的稳定的椎体压缩骨折，通过6～8周的卧床休息，等待骨折愈合后再恢复日常活动。随着社会老龄化的不断加重，大量罹患骨质疏松的老龄患者在比较轻微的暴力下极易产生椎体的单纯压缩性骨折。胸椎的整体稳定性未受影响，也没有神经症状的产生。但老年患者对长期卧床休息的耐受能力下降，长期卧床常常带来致命的并发症；长期卧床患者的腰背肌萎缩甚至骨质失用性萎缩进一步加重，导致患者活动能力较伤前明显下降；局部的后凸畸形造成脊柱重力线的前移，相邻椎体受到的弯曲应力较伤前明显增加，容易导致相邻椎体的继发骨折。如此恶性循环造成临床上多发性胸椎压缩骨折的老年患者并不少见。

随着穿刺技术、影像学及麻醉监测水平的不断进展，我们认为应逐渐以PVP以及PKP技术取代传统的卧床保守治疗。对于无绝对手术禁忌证的老年患者，我们建议积极地进行PVP及PKP手术治疗，以期早期恢复患者的日常活动、减轻疼痛、减少伤后后凸畸形的发生、尽可能减少相邻椎体骨折的发生。

椎体成形术（VP）在患有侵袭性血管瘤的C₂椎体内注人医用骨水泥，术后疼痛症状缓解。随后这种治疗方法的适应证扩大到其他肿瘤（骨髓瘤、椎体转移性肿瘤）和骨质疏松引起的椎体压缩性骨折。虽然PVP与PKP止痛的机制仍然存在争论，但椎体成形术确实能明显缓解背部疼痛，还可以避免受治椎体再次发生骨折。

当然在胸椎区域行PVP或PKP手术，骨水泥的泄漏会带来灾难性的后果。由于胸椎椎管较为狭窄、胸椎呈现后凸，椎体后壁的骨水泥泄漏常常会加重椎管狭窄，并对胸髓前角及锥体束产生不可逆的损伤，甚至造成下肢瘫痪。

（二）预后

完全性脊髓损伤的预后极差，需要尽早地和患者及其家属沟通。不完全性脊髓损伤可能有较好的恢复。

日常护理

1、心理护理

多于患者沟通，消除患者的焦虑、烦躁心理，使患者心情愉快，有助于患者病情的恢复。

2、饮食护理

给予高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食。

防治措施