急性病毒性心肌炎（acuteviralmyocarditis）是指嗜心性病毒感染引起的、以心肌及其间质非特异性炎症为主，伴有心肌细胞变性、溶解或坏死病变的心肌炎症，病变可累及心脏起搏和传导系统，亦可累及心包膜。老幼均可发病，但以年轻人较易发病。男多于女。发病前1～3周有发热、咽痛、全身酸痛、乏力、易出汗、腹痛腹泻等上呼吸道或肠道感染的病史，临床表现有心悸、胸闷、心前区隐痛和心律失常等。

流行病学

近年来，发病率似有逐年增多的趋势，成为危害人们健康的常见病和多发病。国外尸检资料表明，在青年人猝死者中，心肌炎的检出率为8.6％～12‰。在泰国，儿童患心肌疾病的发生率为1.2％，其中心肌炎占27.3％。新近国内尸检资料表明，中国心脏性猝死尸检注册研究通过对531例尸检的病理学分析，发现冠心病是首位的致死原因（52.9％），其次为心肌炎（14.7％），再次分别为肥厚型心肌病（4.7％）、扩张型心肌病（2.4％）、瓣膜性心脏病（2.3％）、主动脉根部夹层破裂（2.1％）、致心律失常性右室心肌病（2.1％）等。一项有关猝死病因的尸检研究表明，在3770例猝死的病例中，1656例为心脏猝死，其中冠心病占41.6％，心肌炎占11.8％，35岁以下心脏猝死者心肌炎占20.9％。国内外资料均表明，作为心脏性猝死的病因，心肌炎所占比重相似。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

各种病毒均可引起心肌炎，但临床上主要是由柯萨奇病毒（CoX）B组1～5型和A组1、4、9、16和23型病毒，其次是埃可病毒和腺病毒，还有脊髓灰质炎病毒、流感病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、脑心肌炎病毒、肝炎病毒、艾滋病病毒、虫媒病毒、合胞病毒等30余种。国内七省市调查表明，儿童以柯萨奇病毒为主，占43.6％，腺病毒占21.2％，埃可病毒占10.9％，其他病毒共占14.3％。

（二）发病机制

病毒性心肌炎的发病机制目前尚未完全阐明。目前认为，病毒性心肌炎主要由病毒的直接作用和细胞、体液免疫介导的损伤所致。而细胞毒性作用是心肌炎发生发展的主要机制。

1、病毒的直接作用

动物实验证明，CoXB组的核酸定位在心肌细胞内，尽管其感染心肌的效率不高，但其一旦进入心肌细胞就会以极快的速度进行复制，同时破坏心肌细胞，释放病毒颗粒，引起心肌组织的炎性改变。病毒感染后1～2天，血中可检测到心肌酶的升高，心肌组织中能检测到致病的病毒颗粒。这种直接的病毒侵害在感染初期比较轻，在细胞内呈单个或簇状分布，以后感染加重，病灶融合成片状，可扩散至间质或血管内皮细胞。采用分子生物学技术如聚合酶链式反应（PCR）、原位杂交等技术，可发现心肌炎患者心肌中存在CoX核糖核酸（RNA）。CoX?RNA不仅存在于心肌炎的早期，而且也可在迁延性、慢性心肌炎以及扩张型心肌病中发现，在炎症已经痊愈或者完全消失的心肌中仍可发现病毒RNA。病毒RNA的持续存在有可能导致扩张型心肌病。Kuhl等的研究表明，2/3的特发性扩张型心肌病患者心内膜心肌活检组织存在病毒学证据，其中1/4存在2种以上的病毒基因。艾滋病患者或艾滋病毒（HIV）感染者易并发心肌炎。HIV感染者一旦出现左心室功能异常，心内膜活检（EMB）证实50%以上为合并心肌炎；尸检资料亦表明，HIV感染者患心肌炎者达67%。

2、细胞介导的免疫损伤

不少动物实验结果说明，病毒所致的直接损伤还不足以解释病毒性心肌炎的整个病变过程。在柯萨奇病毒B₃感染的鼠心肌炎模型，感染后前天病毒引起心肌细胞溶解，感染后6天左右产生两种溶细胞性T淋巴细胞。一种为病毒特异性溶细胞性T淋巴细胞，具有识别已感染病毒的心肌细胞上被病毒改变了的心肌细胞抗原，使受感染的心肌细胞溶解，引起比较轻的心肌炎症反应；另一种为自身反应性溶细胞性T淋巴细胞，对心肌细胞抗原有自身免疫作用，可破坏受病毒感染或未受病毒感染的心肌细胞，导致心肌细胞的广泛坏死。这两种T淋巴细胞均为胸腺依赖性，切除胸腺的小鼠感染同类病毒可不出现上述反应。病毒性心肌炎患者心肌间质血管内皮细胞上人类白细胞抗原（HLA）-Ⅰ、（HLA）-Ⅱ类抗原表达增加，心肌细胞膜发生HLA-Ⅱ类抗原分子异常表达，而在正常人或其他心脏病患者的心肌标本中未发现HLA抗原异常表达，心肌组织内HLA-Ⅱ类抗原的异常表达是心脏自身免疫反应激活的表现，心肌细胞有可能将自身抗原递呈给免疫系统，导致心肌自身免疫损伤。柯萨奇病毒B₃与心肌细胞线粒体ADP/ATP载体和肌球蛋白之间具有交叉免疫反应抗原决定簇，病毒性心肌炎和扩张型心肌病患者血清中可检测出抗ADP/TP载体抗体和肌球蛋白抗体。这些都说明，病毒感染心肌后，在直接损伤心肌细胞的同时，还能激活机体的免疫反应，产生针对病毒或心肌细胞抗原的致敏性T淋巴细胞以及多种细胞因子。一方面限制心肌损害的发展，另一方面又通过免疫介导的一系列杀伤作用以及溶细胞作用等加重心肌的损伤。近来研究发现，T淋巴细胞（包括辅助性T细胞和细胞毒T细胞）和自然杀伤细胞在免疫介导心肌损伤中起重要作用，它们通过穿孔素和颗粒酶等物质介导心肌细胞的坏死或凋亡。此外，研究还表明，慢性病毒性心肌炎的心肌损害与肌凝蛋白自身免疫有关，肌凝蛋白诱导的大鼠心肌炎可发展为扩展型心肌病。在大部分心肌炎或扩张型心肌病患者中也可检测到心脏特异性抗肌凝蛋白自身抗体，还可检测出其他自身抗原的抗体，如抗心肌特异性抗原（包括热休克蛋白、线粒体M₇、支链α酮酸脱氢酶复合体、β受体、M₂受体等）的自身抗体。炎症细胞、血管内皮细胞可分泌大量的炎症因子，有些如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）具有负性肌力作用。

总之，除了病毒的直接损伤以外，细胞免疫和体液免疫都参与了心肌炎的发生发展，而细胞毒性作用是心肌炎发生发展的主要机制。

在病毒性心肌炎发病过程中，某些诱因如细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧等，都可能使机体抵抗力下降而易致病毒感染而发病。

症状

病情轻重取决于病变部位、范围及程度，差异甚大。轻者可无症状，重者可致急性心力衰竭、严重心律失常，甚至猝死。老幼均可发病，但以年轻人较易发病。男多于女。

1、病毒感染表现

约10％～80％的病例在发病前1～3周有上呼吸道或肠道感染的病史。表现为发热、咽痛、全身酸痛、乏力、易出汗、腹痛腹泻等症状。部分病例上述症状轻微，常被忽略。少数患者心脏症状与病毒感染症状同时出现。

2、心脏受累表现

患者有心悸、胸闷、心前区隐痛等症状。临床上诊断的心肌炎中，90％左右以心律失常为主诉或首见症状，其中少数患者可由此而发生昏厥或阿-斯综合征。极少数患者起病后发展迅速，出现心力衰竭或心源性休克。体检可见。

（1）心律失常

极常见，各种心律失常均可出现，以房性与室性期前收缩最常见，约50％的患者期前收缩为心肌炎的唯一体征；其次为房室传导阻滞（AVB）。

（2）心脏扩大

轻症不明显，重症者心浊音界扩大，心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。

（3）心率改变

持续性心动过速或过缓，心动过速与体温多不成比例。

（4）心音改变

心尖区第一心音减弱，重症者可出现奔马律，并发心包炎者可闻及心包摩擦音。

（5）杂音

心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者系因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄所致。杂音响度均不超过3级。病情好转后即消失。

根据临床症状和疾病病程以及转归病毒性心肌炎可以分为以下几型：

3、亚临床型心肌炎

病毒感染后多无明确的自觉症状，或仅有轻度不适感，患者常常不到医院就诊。心电图检查可发现ST-T改变或房早、室早、一度房室传导阻滞（AVB）等，而X线、超声心动图等各项辅助检查正常。数周或数月后，这些非特异性心电图改变自行消失。

4、轻症自限型心肌炎

病毒感染后1～3周可有轻度心前区不适、心悸、胸闷，心电图可有不明原因的心动过速或出现ST-T改变、各种期前收缩、不同程度的传导阻滞，心肌损伤标记物如肌钙蛋白呈一过性升高，其他辅助检查也无异常。经休息和适当治疗可于1～2个月逐渐恢复正常。

5、隐匿进展型心肌炎

病毒感染后的心肌损害和心电图异常往往为一过性，数年后逐渐出现心脏扩大、左室射血分数下降甚至心力衰竭，最终表现为扩张型心肌病。

6、慢性迁延性心肌炎

有明确的病毒性心肌炎史，未得到适当治疗，病情迁延反复，呈慢性过程。部分患者病情进行性发展，心脏扩大，心力衰竭加重，数年后死亡。

7、急性重症心肌炎

病毒感染后1～2周内出现胸痛、气短、心悸等症状，以及心动过速、房性和室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征，甚至出现心源性休克。心电图可表现为T波深倒置，房性或室性心动过速，高度AVB。此型患者病情凶险，可在数日或数周内死于心力衰竭或严重心律失常。部分患者发病与急性冠状动脉综合征极其相似。

8、猝死型心肌炎

该型临床少见，在儿童及青少年中发生率相对较高。患者可无明显前驱症状，在正常活动或活动量增加时突然发生心脏骤停。

并发症

严重的病毒性心肌炎可有心包炎并发症。急性暴发性心肌炎可有心源性休克、多器官功能障碍等严重并发症。

实验室检查

1、血液常规及生化检查

可有血沉增快和白细胞计数增高，两者的出现率分别为60％和25％。个别可有抗链球菌溶血素Ｏ增高，系与溶血性链球菌合并感染所致。C反应蛋白可呈阳性。急性期或心肌炎活动期血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶（LDH₁）可升高，但其敏感性、特异性均较差，现认为对心肌炎的诊断作用不大。血清肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）亦可明显升高，二者对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性，有助于损伤范围和预后的判断。

2、免疫学检查

应用间接放射兔疫分析、醇联免疫吸附试验等技术检测血清中柯萨奇病毒IgM抗体，可用于早期诊断。以捕获法固相酶联免疫吸附试验检测柯萨奇病毒IgM抗体具有速度快，敏感性高的特点。亦可用类似方法检测血中抗心肌抗体。

3、病原学诊断

分子生物学检测技术检测病毒基因，以证实心肌炎患者存在的病毒感染。一般检测柯萨奇病毒为主的肠道病毒。常用的检测方法有原位杂交法和反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）等，检测标本多为心肌活检组织标本。

诊断要点

病毒性心肌炎的临床诊断尤其是早期诊断并不容易，其诊断的确立必须有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上。胸闷、心悸常可提示心脏波及，心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，心电图ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在。病毒感染的证据是。

1、有前驱上呼吸道或肠道感染的症状及病史。

2、有病毒分离的阳性结果或血清中和抗体滴度升高4倍以上。同时要排除引起心肌损害的其他病变：如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织和代谢性疾病所致的心肌损害，以及原发扩张型心肌病等。

鉴别诊断

某些疾病的临床表现与心肌炎类似，如致心律失常性右心室心肌病、应激性心肌病、围生期心肌病，应注意鉴别。另外，还要与扩张型心肌病、缺血性心脏病、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、结缔组织和代谢疾病所致的心肌损害、原发性扩张型心肌病等相鉴别。

1、风湿性心肌炎其特点有

（1）有溶血性链球菌感染的症状与证据（咽培养阳性，ASO升高）。

（2）伴有风湿热的其他表现，如游走性关节痛、皮下小结、环形红斑等。

（3）多为全心炎，如有瓣膜损害可有相应的杂音。

（4）抗风湿治疗有效。

2、原发扩张型心肌病

（1）无前驱病毒感染病史。

（2）起病慢，病程长。

（3）无病毒感染的实验室证据。

（4）心电图改变为多变、易变，且伴有房室扩大。

（5）超声心动图有房室扩大。

（6）心肌活组织检查以心肌变性、坏死为主，心肌间质炎症不明显。

治疗

（一）治疗

病毒性心肌炎的治疗目标是提高治愈率、减少心肌炎后遗症、降低扩张型心肌病的发生率。目前对病毒性心肌炎尚无特效疗法，大多数治疗是经验性的。主要是根据病情采取综合治疗措施，包括以下几个方面:

1、一般治疗

（1）休息

急性期应尽早卧床休息，这是非常重要的措施，可以减轻心脏的负荷，有严重心律失常、心力衰竭的患者，休息3个月以上，卧床休息1个月，6个月内不参加体力劳动。无心脏形态功能改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。对于是运动员的患者，应在6个月的恢复期内禁止各项运动，直到心脏大小和功能恢复正常。

（2）饮食

进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。

（3）吸氧。

2、抗病毒治疗

在病程早期，如确定有病毒感染，可考虑抗病毒治疗。利巴韦林对阻断病毒复制有一定疗效。干扰素（IFN）具有免疫调节作用。

3、抗菌治疗

治疗初期常规应用抗生素如青毒素防治感染。

4、促进心肌营养和代谢

（1）维生素C

大剂量维生素C（5～15g/d）静滴，具有抗病毒、促进心肌代谢、加速心肌修复的有益作用。连用2～4周。

（2）极化液（GIK）疗法

氯化钾1～1.5g、普通胰岛素8～12U加入10％葡萄糖液500ml内静滴，每日1次，10～14天为1疗程。可加用25％硫酸镁5～10ml静滴，或用门冬氨酸钾镁替代氯化钾，组成“强化极化液”，疗效可能更佳。

（3）其他药物

有能量合剂、维生素B及维生素B₁₂、维生素C、辅酶Q₁₀、肌苷、黄芪、丹参等，均可选用。

7、肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂

对急性暴发性心肌炎出现心源性休克、多器官功能障碍等严重并发症者可以短期应用糖皮质激素。对某些慢性炎症性心肌病患者其免疫系统持续活化，临床症状进行性加重，对目前的标准治疗无效者，可试用免疫抑制剂治疗。

8、对症治疗

心力衰竭进可按常规使用利用剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，而洋地黄的用量要偏小，可酌情选用快速型制剂如去乙酰毛花苷。对顽固性心衰患者可选用多巴酚丁胺、米力农等非洋地黄类正性肌力药物。心律失常时根据情况选择抗心律失常药物。对于室性期前收缩、心房颤动等快速型心律失常可选用β受体阻滞剂、胺碘酮等。持续性室性心动过速、心室扑动、心室颤动时，首选直流电复律或除颤。对于高度房室传导阻滞，尤其是有脑供血不足甚或有阿斯综合征发作者，应及时安装临时起搏器。

9、免疫球蛋白

对儿童患者，经静脉给予大剂量免疫球蛋白可使左室功能更快得到改善以及提高存活率。

10、免疫吸附治疔

免疫吸附治疗可选择性去除患者血液中的炎症因子、抗心肌抗体等，对急性重症心肌炎可能有益。

11、机械辅助治疗

暴发性心肌炎可在极短时间内出现泵衰竭，对药物反应差，病死率高，如早期进行机械辅助循环可帮助这部分患者渡过危重阶段，促进心功能的恢复，甚至可避免心脏移植。目前常用的机械辅助装置主要包括主动脉内气囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）及心室辅助装置（VAD）等。ECMO常采用静脉-动脉模式（简称V-AECMO）。ECMO具有经皮穿刺置管操作简单、血流充足的优点，可以快速纠正低灌注和全身缺氧，防止MODS的发生，从而改善预后。随着设备和操作技术的进步，经ECMO治疗暴发性心肌炎并心源性休克患者的总存活率已达55%～78%。

左室辅助装置亦可改善心衰患者的预后。因急性暴发性心肌炎因病情紧急，且有部分患者心功能可在2周内恢复，故首选操作相对简单的ECMO，如病情需要，可再行VAD。机械支持装置价格昂贵，且易发生感染和栓塞等并发症，也易出现机械故障。因此，欧洲心脏病协会将机械辅助治疗急性心衰定为Ⅱa类建议，B级证据。

12、埋藏式心律转复除颤器（ICD）。

（二）预后

因病情不同，急性病毒心肌炎的预后差异很大。国外发现，在数周至数月内，大多数由天花疫苗接种引起的心肌炎，临床表现和实验室检查很快缓解，小部分患者病情不缓解，其中50％发生慢性心衰，25％需心脏移植或死亡，余25％病情改善。一般认为，病程在3个月以内定为急性期，病程3个月至1年为恢复期，1年以上为慢性期。患者在急性期可因严重心律失常、心力衰竭和心源性体克而死亡，部分患者经过数周至数月后病情可趋稳定，但可留有一定程度的心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等，经久不愈，形成慢性心肌炎，临床上很难与扩张型心肌病鉴别，部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭致死。也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定。其中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。成人病毒性心肌炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急性期死亡率低，大部分病例预后良好。

日常护理

1、休息与活动

创造良好的休养环境，保持环境安静，限制探视，减少干扰，保证患者充分的休息和睡眠。一旦确诊即应卧床休息，休息的目的是减轻心脏负担，减少心肌耗氧，防止心脏扩大，有利于心功能恢复，防止病情恶化或转为慢性病程。过度劳累一方面增加心脏负荷，另一方面可诱发心力衰竭和心律失常，甚至猝死。患者常需卧床休息数周至2～3个月，直到症状消失，心电图恢复正常，血清心肌酶、抗体滴定度、红细胞沉降率等恢复正常，出现频发期前收缩、房室传导阻滞等心律失常或曾有心功能不全者应延长至半年。

2、饮食护理

为患者准备易消化、富含蛋白质和维生素的食物，鼓励患者多食新鲜蔬菜和水果，禁烟、酒，禁饮浓茶、咖啡；当患者出现心功能不全时，应给予低热量饮食和低盐饮食。

3、病情观察

密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤及粘膜颜色，注意有无呼吸困难、咳嗽、易疲劳、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿性啰音等表现。活动时严密监测心率、心律、血压的变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。病毒性心肌炎患者半数以上可出现各种类型的心律失常，故急性期应心电监护，注意心率、心律、心电图变化，同时准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即给予抗心律失常药物或配合临时起搏、电复律等。

4、健康指导

（1）疾病知识指导

告诉患者及家属卧床休息的重要性。急性心肌炎患者出院后需继续休息，避免劳累，3～6个月后可考虑恢复部分或全部轻体力工作或学习。适当锻炼身体，以增强抵抗力，并注意保暖，预防呼吸道感染。

（2）自查及复诊

指导嘱患者定期到医院复查心电图、实验室检查。教会患者及家属测脉率脉律，发现异常或有胸闷、心悸等不适应及时复诊。

（3）饮食指导

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以促进心肌代谢与修复。

（4）避免诱发因素

病毒性心肌炎患者可发生心力衰竭，应指导患者尽量避免呼吸道感染剧烈运动、情绪激动、饱餐、妊娠、寒冷、用力排便等。

防治措施

生活起居规律、增强体质、防止受凉感冒、防止过度劳累，应可以降低病毒性心肌炎的发病率。