不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）统称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，常见于合并有各种并发症的老年人，临床上表现为发作更频繁、程度更严重、时间也延长或休息也发作的心绞痛症状，包括静息时心绞痛发作20分钟以上或初发性心绞痛、原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重。非ST段抬高性心肌梗死与不稳定型心绞痛的临床表现相似但更严重，即心肌缺血严重到导致足够量的心肌损害，以至于能检测到心肌损害的标记物肌钙蛋白（TnI、TnT）或肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高。目前多将不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗归到一起研究和讨论。

流行病学

冠心病依然是全球面临的严重的健康负担。根据2009年美国的资料显示，大约每25秒钟即有个美国人罹患急性冠状动脉事件。与STE-ACS相比，NSTE-ACS更加日趋普遍，可能与下列因素有关：①人群中危险因素的分布发生变化，如年龄增大、女性患者增多和糖尿病发病率增加等；②预防性药物的应用；③肌钙蛋白检测灵敏度提高等。

非ST段抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高急性心肌梗死，就临床预后而言，住院期间ST段抬高心肌梗死的病死率（7％）高于非ST段抬高心肌梗死（5％），出院后6个月随访两者的病死率接近（12％与13％）。但是，4年的长期随访研究发现，非ST段抬高心肌梗死的病死率反而高于ST段抬高心肌梗死的2倍。这种时间依赖性预后差异可能与非ST段抬高心肌梗死的患者基础情况有一定关系，通常此类患者多半是合并有各种并发症的老年人，尤其常见于合并糖尿病和肾功能不全的患者，这类患者往往血管病变较重，多合并血浆炎性因子升高提示血管病变复杂且多不稳定。因此，对于非ST段抬高心肌梗死患者的治疗需要兼顾急性期和远期的治疗效果。

临床类型和分类

根据患者的症状、血流动力学状态、心电图表现和心肌损伤标记物进行危险分层，评估近期发生非致死性心肌梗死或死亡的危险，识别高危患者，决定治疗策略、判断预后。

1、高危患者

（1）病史

48小时内心肌缺血症状，并逐渐加重。

（2）心绞痛特点

为休息心绞痛发作，且持续时间超不稳定型心绞痛包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛。

过20分钟。

（3）体检

肺水肿，S3，新出现的二尖瓣反流杂音，低血压，心动过缓、过速。

（4）年龄

大于75岁。

（5）心电图

休息心绞痛发作时ST改变0.05mV，新出现的束支传导阻滞，持续性室速。

（6）心肌损伤标记物

明显升高（cTnT或cTnI＞0.1ng/ml）。

具备上述条件一项以上，应先收入重症监护室诊治。

2、中危患者

（1）病史

既往有心肌梗死病史，外周动脉或脑血管病，或CABG、服用阿司匹林史。

（2）心绞痛特点

冠状动脉疾病所致的休息心绞痛发作＞20分钟，但最近48小时无发作。或心绞痛＜20分钟，休息或含硝酸甘油心绞痛可以缓解。

（3）年龄

大于70岁。

（4）心电图

T波倒置＞0.2mV，病理性Q波。

（5）心肌损伤标记物

轻度升高（cTnT＞0.01但＜O.1ng/ml）。

具备上述条件一项以上，30天死亡率1.2％，应先给予心电监护并复查心肌酶。

3、低危患者

（1）2周前的初发或加重的CCSⅠ～Ⅱ级劳力心绞痛，无休息心绞痛。

（2）心绞痛发作时心电图正常或无变化。

（3）心肌损伤标记物TNT、TNI正常（至少是两次结果）。

此外，还应考虑其他影响危险分层的因素如EF＜40％，有陈旧性心肌梗死史，脑卒中史，周围动脉病史，糖尿病，肺功能不全，肾功能不全，高血压、左心室肥厚。宜对高危及中危组患者尽早行血运重建（PTCA或CABG）术，低危组可先选择药物治疗，以后择期做血运重建手术，以减少MI的发生和延长生命。

病因与发病机制

（一）病因

1、粥样硬化斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成

是最常见的发病原因。

2、见于冠脉斑块增大导致狭窄进展的冠心病患者，或冠脉介入术后支架内再狭窄的患者。

3、全身疾病常见于

（1）心肌需氧增加

如发热、心动过速、甲状腺功能亢进等。

（2）冠脉血流减少

如低血压、休克。

（3）心肌氧释放减少

如贫血、低氧血症。

（二）发病机制

1、冠脉内粥样硬化斑块破裂或糜烂

诱发血小板聚集形成血栓，使冠脉发生不完全性或完全性闭塞导致NSTE-ACS。

2、血管收缩

冠状动脉局部强烈收缩、痉挛所致冠脉狹窄或在不完全阻塞性血栓加重冠状动脉阻塞，使心肌缺血发生NSTE-ACS。

3、冠脉严重狭窄

冠脉以斑块严重狭窄为主，但是没有痉孪或血栓。

4、全身疾病加重继发NSTE-ACS

在冠脉粥样硬化性狭窄的基础上，由于全身疾病影响冠脉氧供求平衡，导致心绞痛恶化加重或出现心肌梗死。

症状

1、症状

主要为心绞痛症状变化，表现为发作更频繁、程度更严重、时间也延长或休息也发作。包括：静息时心绞痛发作20分钟以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级Ⅱ或Ⅲ级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSⅢ级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。有些患者可以没有胸痛，仅表现为颌、耳、颈、臂或上胸部疼痛不适，如果这些症状与情绪激动或劳力关系明确，而且含服硝酸甘油后迅速缓解，则可以诊断为心绞痛。但少数不稳定型心绞痛患者无胸部不适。孤立性或不能解释的新发或恶化的劳力性呼吸困难，可能为心绞痛伴心功能不全的症状，尤其常见于老年人。其他的相关表现或伴随表现还有恶心、呕吐、出汗和不能解释的疲乏症状。

2、体格检查

体检一般无特异性体征。心肌缺血发作时可发现反常的左室心尖搏动，听诊可闻及第3心音、第4心音或二尖瓣反流的杂音。

并发症

1、当心绞痛发作时间较长，或心肌缺血较严重时，可发现心功能不全的表现，如肺部啰音或伴低血压。

2、有时在心绞痛发作时也可出现心律失常和心脏传导阻滞。

3、体检对胸痛患者的确诊至关重要，注意有无非心源性胸痛，尤其是不及时准确诊断即可能严重危及生命的疾病。例如胸痛、背痛、主动脉瓣关闭不全的杂音，提示主动脉夹层；心包摩擦音提示急性心包炎；奇脉提示心脏压塞；气胸表现为气管移位、急性呼吸困难、胸膜疼痛和呼吸音改变。

实验室检查

心肌损伤标记物：心肌损伤标记物是鉴别UA和NSTEMI的主要标准。心脏肌钙蛋白T（cTnT）和心脏肌钙蛋白I（cTnI）较心肌酶CK和CK-MB更敏感、更可靠，cTnT和cTnI升高表明心肌损害，水平高低与心肌损害的程度有关。当cTnT和cTnI峰值超过正常对照值的99百分位，可诊为NSTEMI。cTnT和cTnI是否升高是NSTE-ACS危险分层的重要依据。

诊断要点

NSTE-ACS的诊断主要依靠患者的临床表现，结合相关的阳性辅助检查尤其是心电图的变化、危险因素，可以做出明确的诊断。

鉴别诊断

1、X综合征

Kemp于1973年提出，?Cannon等建议称其为“微血管性心绞痛”。目前认为，X综合征是由小冠状动脉内皮依赖性舒张功能障碍、异常的神经刺激或代谢障碍等多种因素所致，以反复发作劳力性心绞痛为主要表现，疼痛也可在休息时发生，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常表现。部分患者超声心动图可示阶段性室壁运动异常，核素心肌灌注扫描示心肌灌注减低和再分布征象。本病多见于绝经前妇女，冠心病危险因素不明显、疼痛症状不典型。本病无特殊疗法，β受体拮抗药和钙通道阻滞药均能减少胸痛发作的次数，硝酸甘油不能提高大部分患者的运动耐量，但可改善部分患者的症状，可试用。

2、心肌桥

冠状动脉通常走行于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。由于壁冠状动脉在每一个心动周期中的收缩期被挤压，从而产生心肌缺血，临床上可表现为胸闷、胸痛等症状。冠状动脉造影的特征性表现为收缩期血管狭窄。本病无特异性治疗，β受体拮抗药等降低心肌收缩力、减慢心率的药物可缓解症状。有人曾用支架植入术治疗冠状动脉狭窄，但易发生支架内再狭窄，因此不提倡。手术分离冠状动脉曾被认为是根治本病的方法，但有再复发的病例。一旦诊断本病，除非绝对需要，应避免使用硝酸酯类药物及多巴胺等正性肌力药物。

3、其他

应与包括纵隔病变、食管病变、消化道疾病及颈椎病等引起的胸痛及腹痛相鉴别，还应与主动脉瓣病变或肥厚型心肌病导致的心绞痛相鉴别。

与NSTE-ACS症状相似的临床疾病有急性ST段抬高性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性心包炎、肺栓塞、食管裂孔疝等，可通过详细询问病史、发作时ST-T的变化、是否具有冠心病危险因素以及相应的辅助检查进行鉴别，必要时可行冠脉造影检查进行诊断鉴别。

心电图显示ST段和T波异常还有其他的病因，例如心肌病、心包炎、心肌炎、早期复极综合征、预缴综合征、束支传导阻滞、心室肥厚等也可引起ST段、T波改变，三环抗抑郁药等也可引起T波明显倒置，在诊断时应注意鉴别。

治疗

（一）治疗

NSTE-ACS应及早发现、及早诊断和及早治疗，根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略。治疗目标是稳定斑块，防止冠脉血栓形成发展，缓解缺血症状，降低并发症和病死率。

1、监护和一般治疗

需住院观察治疗，卧床休息，给予吸氧、心电监护，观察心电图、心肌酶和心肌损伤标记物变化。保持环境安静，解除患者紧张、恐惧情绪，必要时应用镇静药物。保持大便通畅，避免用力排便。部分患者的缺血发作与某些能增加心肌耗氧量的诱因有关，如高血压、感染、发热、甲状腺功能亢进贫血、心力衰竭、心律失常（快速房颤、缓慢心律失常）等，应控制这些相关因素。

2、药物治疗

（1）抗栓治疗

鉴于血栓在NSTE-ACS发病机制中的关键作用，抗血小板和抗凝血药物应早期应用。对于NSTE-ACS患者不推荐使用静脉溶栓治疗。

①阿司匹林：降低NSTE-ACS患者发生急性心肌梗死或死亡的危险，改善短期和长期预后。尽快给予负荷量150～300mg，维持量75～100mg/d，长期给药。对阿司匹林过敏、不能耐受的患者，给予负荷剂量（300～600mg）的氯吡格雷治疗，继以每日维持剂量（75mg/d）治疗。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、＞65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险。

②二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂：包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等。在阿司匹林的基础上尽早应用ADP受体拮抗剂，负荷剂量后维持治疗12个月。对于中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，后以90mg/次，每日2次维持）。拟行介入治疗（PCI）的患者，使用阿司匹林联合氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷（负荷剂量60mg，维持10mg/日）。75岁以上、有卒中、TIA病史的患者禁用普拉格雷。对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯吡格雷。

③GPⅡb/Ⅲa抑制剂：GPⅡb/Ⅲa抑制剂与血小板表面的GPⅢb/Ⅲa受体结合，阻断血小板聚集形成血小板血栓的最后共同通道，迅速抑制血小板聚集，降低急性和亚急性血栓的发生率。包括阿昔单抗、埃替巴肽、替罗非班，均为静脉制剂。在PCI术中血栓负荷重时作为追加治疗。

④抗凝药物：NSTE-ACS患者应在抗血小板治疗的基础上的常规应用抗凝药物。包括肝素、低分子肝素（LMWH）、比伐卢定和磺达肝癸钠，普通肝素用法：初始负荷剂量60U/kg（最大4000U），静脉输注12U/（kg·h）（最大1000U/h）。LMWH出血并发症低于肝素，半衰期长（3～5小时），其抗Xa的作用长，只需每天皮下注射1～2次。由于LMWH疗效稳定，不需监测APTT或ACT，出血、血小板减少等并发症少等优点应用更广泛，常用的几种LMWH如依诺肝素（克赛）剂量1mg/kg，皮下注射，每12小时一次；那屈肝素（速碧林）0.3～0.6ml，皮下注射，每12小时一次；达肝素（法安明）120U/kg，最大剂量10000U，皮下注射，每12小时一次。磺达肝癸钠是Xa因子抑制剂，与LMWH疗效相当，出血并发症更少，安全性较好，每日2.5mg，皮下注射。比伐卢定是直接凝血酶抑制剂，与血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂联合应用于拟行紧急或早期PCI的患者，用量0.75mg/kg静脉注射，术后4小时内剂量为1.75mg（kg·h）。

（2）抗心肌缺血药物

①硝酸酯类：可作为缓解心肌缺血的有效药物。发作时可含服硝酸甘油0.5～1.5mg，对发作频繁的患者应用静脉途径给药，多数患者症状可显著减轻或得到控制。硝酸甘油通常自10μg/分开始，在严密监测血压的条件下，每5～10分钟增量10μg/min，如血压下降且低于120mmHg应终止增量。可根据患者心绞痛的发作规律，每日给药12小时，停用12小时，以免产生耐药现象。硝酸酯类药物的使用应以不影响改善患者预后药物如ACEI、β受体阻滞剂为前提。血压低于90/60mmHg或较基础收缩压下降大于30mmHg，心率高于100次/分、低于60次/分时慎用。对ACEI、β受体阻滞剂疗效不佳的心绞痛患者合用长效硝酸酯类药物，如依姆多、长效异乐定、欣康缓释片等，可以有效减少心绞痛发作。

②β受体阻滞剂：可使多数患者症状明显减轻，减少急性心肌梗死、猝死发生。应用β受体阻滞剂治疗不稳定性心绞痛，掌握适量剂量及给药时间是取得满意疗效的保证。可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分左右、血压在正常范围。必要时，静息心率维持在50～60次/分。应根据心绞痛发作的时间调整给药时间，如原已应用β受体阻滞剂，发病后可根据病情适当增加剂量。心绞痛发作时有一过性ST段抬高，β受体阻滞剂疗效不佳时，应注意使用缓解冠脉痉挛的药物，如钙拮抗剂或硝酸酯类。

③钙拮抗剂：可减少心绞痛发作、提高患者生活质量。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状，可加用长效二氢吡啶类CCB。应尽量选用长效、负性肌力小的钙拮抗剂，使用应以不影响可改善患者预后的药物为前提常用药物地尔硫?、氨氯地平、非洛地平。

④尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量不影响血压。用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者用法5～10mg次，每日3次。

（3）调脂治疗

他汀类药物可改善不稳定心绞痛近期、远期预后，降低死亡率及冠脉事件率。如无禁忌，无论基线LDL-C水平，应尽早使用高强度他汀治疗，并长期维持，对于他汀已达最大耐受剂量而LDL-C仍≥70mg/dl（l.8mmol/L）的患者，加用非他汀类降脂药物进一步降低LDL-C。

（2）ACEI/ARB

通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥心血管保护作用。大规模临床实验结果显示ACEI（如培哚普利、雷米普利）可降低冠心病患者死亡率及事件率，改善近、远期预后，作为治疗NSTE-ACS的基本药物，如无禁忌证应尽早加用，特别是LVEF≤40％或心衰、高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者。ARB可作为ACEI的替代药物，尤其是当ACEI不耐受时。醛固酮受体拮抗剂用于无严重肾功能异常或高钾血症的心肌梗死后患者、LVEF≤40％、糖尿病或心衰的患者。

3、血运重建[介入治疗（PCI）或冠状动脉造影（CABG）]

临床证据表明，仅高危患者可以从早期冠状动脉造影及必要的PCI中明显获益。

（1）对于极高危患者包括

①血流动力学不稳定或心源性休克。

②顽固性心绞痛。

③危及生命的心律失常或心脏停搏。

④心肌梗死机械性并发症。

⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变。

⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高，建议进行紧急冠状动脉造影。

（2）对于高危患者包括

①肌钙蛋白升高。

②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）。

③GRACE评分＞140分。

建议进行早期冠状动脉造影，根据病变情况决定患者血运重建方式。对药物治疗有效的不稳定心绞痛低危患者，可待病情稳定后行心脏负荷试验，评价冠脉病变严重程度，必要时择期行冠脉造影，决定进一步治疗方案。不稳定心绞痛PCI的成功率与稳定心绞痛相似，在95％以上，可迅速缓解症状，稳定血流动力学使心功能明显改善，有效提高患者无事件率和生存率。

（二）预后

不稳定型心绞痛中cTnT和cTnI升高者较正常者的预后差。

日常护理

1、生活护理

患者发病后2周，应绝对卧床休息。患者的翻身、洗漱、饮食、大小便等，均由护士协助，并做肢体被动运动，以防血栓形成。2周后，指导在床上活动，动作要缓慢，防止体位性低血压。3周后，可离床站立和室内缓步走动，病重或有并发症者，需延长卧床时间。

2、心理护理

详细了解和掌握患者心理状态，耐心做好解释及安慰工作，使之解除思想顾虑及精神紧张，密切配合治疗。

3、吸氧

心肌梗死患者吸氧是为了提高血氧浓度，改善心肌供氧，减轻因缺氧代谢产生的致痛物质。起初3天应持续吸氧，流量以4～6L/min为宜，疼痛减轻或消失后，可将氧流量减少到3～4L/min，维持1～2天。

4、饮食的护理

给予低脂易消化的清淡饮食，限制含有大量胆固醇的食品，如鸡蛋、肥肉等。为避免加重心脏负担，不宜过饱，应少食多餐。

5、保持大便通畅

患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床，以及治疗时常应用吗啡、哌替啶等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，发生便秘。鼓励患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等达到润肠通便的目的，保持1～2天排便1次，必要时可用缓泻药，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。

6、密切观察病情

做好急救准备急性心肌梗死病情变化迅速，随时可以出现心源性休克，心功能不全、各种类型的心律失常，严重者可出现心搏骤停，发生突然死亡。因此，医护人员要密切观察病情，监测心率、心律、血压、呼吸、体温的变化，有条件者应将患者置于监护室进行监护，并做好各种急救准备。

防治措施

1、戒烟。

2、运动和控制体重

每日进行30～60分钟中等强度的有氧运动，每周至少坚持5天，将体质指数控制于24Kg/m²以下。

3、情绪管理。

4、抗血小板治疗

所有患者除有禁忌证者外均应长期服用阿司匹林（75～150mg/d）治疗，有禁忌证者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。

5、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

若无禁忌证，所有伴有左心室收缩功能不全（LVEF＜40％）、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应长期服用ACEI。低危患者即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素己得到满意控制者，亦可考虑ACEI治疗。不能耐受ACEI者，可改用ARB类药物。无明显肾功能损害和高血钾的患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻潜剂治疗后其LVEF仍＜40％者，可应用醛固抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。

6、β受体阻滞剂

除了低危患者（心功能正常或接近正常、再灌注治疗成功、没有严重室性心律失常）和有禁忌证的患者，所有MI患者应使用β受体阻滞剂治疗。对于中重度左心功能衰竭的患者，应当逐渐增加β受体阻滞剂的剂量。

7、调脂治疗

所有患者无论血脂水平如何，若无禁忌证或不能耐受均应坚持使用他汀类药物，将LDL-C控制在＜2.60mmol（100mg/dl），并可考虑达到更低的目标值[LDL-C＜1.8mmoL（70mg/dl）]。对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。

8、控制血压

血压在140/90mmHg的患者应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。对于一般患者，应将其血压控制于＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者应将血压控制于＜130/80mmHg.因血压水平过低也可对冠心病预后产生不利影响，因此在保证血压（特别是收縮压）达标的前提下，需避兔患者舒张压水平＜60mmHg，治疗性生活方式改善应被视为降压治疗的基石。

9、血糖管理

对所有患者均应常规检测空腹和餐后血糖。对于确诊糖尿病的患者，在积极控制饮食并改善生活方式的同时，可考虑应用降糖药物治疗，糖化血红蛋白控制在7％以下，但一般状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时，宜将糖化血红蛋白控制在7％～8％。