感染性腹泻（infectiousdiarrhea）又称肠炎，对新生儿健康危害甚大。由于新生儿免疫系统发育不完善细胞免疫和体液免疫还不成熟，肠道缺乏能中和大肠埃希菌的分泌型IgA，防御感染的功能低下；新生儿由胎儿的无菌环境到出生后立即暴露在各种细菌存在的环境中，消化功能和各系统的调节功能都较差等情况，使新生儿易患感染性腹泻。本病可由多种细菌、病毒、真菌及寄生虫引起。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

已知能引起新生儿腹泻的病原种类越来越多，临床常见的有下列病原体。

1、细菌

以大肠埃希杆菌最多见，共分五个类型：致病性大肠埃希杆菌（EPEC）、产毒性大肠埃希杆菌（ETEC）、侵袭性大肠埃希杆菌（EIEC）、肠出血性大肠埃希杆菌（EHEC）和肠凝聚黏附性大肠埃希杆菌（EAEC）。新生儿以EPEC最常见。EIEC也称志贺菌样大肠埃希菌，此外尚有新发现的致泻性大肠埃希杆菌，如Vero细胞毒素大肠埃希杆菌（VTEC）、产大肠毒素V大肠杆菌（ColiVEC）等，但这两种菌引起腹泻的机制尚不清楚。

暴发流行性腹泻由鼠伤寒沙门菌引起的报道较多，伤寒及副伤寒杆菌感染以腹泻为主要表现者不多。非伤寒沙门菌感染有报道由新港沙门菌、阿哥纳沙门菌及斯坦利沙门菌引起者。

空肠弯曲杆菌是革兰阴性弧菌，是引起小儿感染性腹泻的主要病原之一。空肠弯曲菌肠炎好发于两岁以下的婴幼儿，新生儿亦有发病。主要传播途径是母婴垂直传播，围产期感染和胎儿弯曲杆菌相关而极少和空肠弯曲杆菌相关。这可以用胎儿弯曲杆菌对生殖道和胎儿组织有亲和力解释。固产期感染的临末表现有三个方面：流产和死产、早产、新生儿败血症和脑膜炎。伴有菌血症和脑膜炎的围产期感染极少和空肠弯曲杆菌有关。耶尔森菌感染引起的肠炎近年来报道也日渐增多。此外金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞、变形杆菌、产气单胞菌、志贺菌、嗜盐菌等都可使新生儿发生肠炎。

2、病毒

轮状病毒是新生儿病毒性肠炎最常见的病原，而且常继发乳糖酶缺陷。发达国家和发展中国家20%～70%的5岁以下小儿都感染过轮状病毒，在发展中国家每年大约有80万患儿死于轮状病毒引起的腹泻。柯萨奇A、B型病毒、埃可（ECHO）病毒、肠腺病毒、星形病毒、微型轮状病毒、冠状病毒和嵌杯样病毒也可能引起新生儿肠炎。新生儿围产期感染可来源于母婴垂直传播，诺沃克病毒属嵌杯样病毒科。基因分型已确定将人类和动物嵌杯样病毒至少分为6种基因组。其中有3种，包括人类嵌杯样病毒的诺沃克样、雪山样和札幌样等的抗原组，是基因组中对人类有感染性的原始型病毒株。

3、真菌

以白色念珠菌引起者最多，多在使用抗生素后继发。

4、寄生虫

滴虫、梨形鞭毛虫都可引起新生儿腹泻。这几年国外在艾滋病（AIDS）患者及严重免疫功能低下的小儿发现隐形孢子虫引起的难治性腹泻。

（二）发病机制

病原体通过下列机制，造成腹泻：

1、侵犯肠黏膜，在黏膜细胞内复制或侵犯黏膜下层。

2、产生细胞毒素，影响细胞功能。

3、产生多肽类肠毒素，破坏细胞形态，致细胞水盐失衡。

4、黏附于细胞表面，使微绒毛破坏，致细胞丧失功能。

EPEC进入肠道后吸附在小肠黏膜上（也可累及全肠道）井不侵入，在肠黏膜上定居繁殖，减少肠壁的吸收面积并造成小肠上皮细胞微绒毛损伤，产生水样泻。ETEC黏附于肠黏膜上，产生肠毒素，肠毒素分不耐热（LT）和耐热（ST）两种。有的菌株可同时产生LT和ST毒素。LT是一种蛋白质，可激活肠壁上皮细胞膜的腺苷酸环化酶。使细胞内的三磷酸腺苷（ATP）转化成环磷腺苷（cAMP），抑制肠壁细胞对水、Na⁺、Cl^-的吸收，形成水样便。ST是一种多肽，可激活细胞腿的鸟苷酸环化酶，使细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）增加，促进肠腺分泌大量肠液而产生腹泻。EIEC主要累及结肠，黏附并侵人结肠黏膜，由其质粒编码合成的多肽致肠上皮细胞产生炎症反应和坏死，发生细菌性痢疾样病变和临床症状。EHEC主要黏附于结肠，释放两种与痢疾志贺菌的志贺毒素有关的毒素：志贺样毒素-I，志贺样毒素-Ⅱ。这些毒素具有针对血管内皮细胞的活性，可引起出血，除累及结肠外，还可引起溶血尿毒综合征。EAEC累及结肠，以积聚式黏附于肠黏膜上皮细胞，其产生毒素的致病机制尚不明。

鼠伤寒杆菌主要侵犯回肠及结肠，进入肠道后侵入小肠上皮细胞产生毒素，具有与ETEC产生的LT和霍乱肠毒素相仿的抗原性，可产生水样便，还可使肠壁发生炎症反应形成微小溃疡，因而大便中有红细胞和脓细胞。可侵入血行，引起败血症及化脓性脑膜炎。

轮状病毒多侵犯近端小肠，小肠上皮细胞微绒毛的乳糖酶是轮状病毒的靶酶，对该病毒起结合受体的作用，病毒借以进入上皮细胞内，致细胞变性、脱落，绒毛变平、减少，表面不规则，排列不齐，Na⁺-K⁺ATP酶减少，引起Na⁺吸收运转障碍，造成大量水、钠在肠腔内积聚；同时刷状缘表面的双糖酶活性减低，双糖不能水解为单糖。未消化的乳糖和由肠道内细菌将乳糖分解的乳酸聚积在肠腔内，加上木糖、脂肪吸收障碍，使肠腔内渗透压明显增加，导致水和电解质从肠壁反流入肠腔，而造成吸收障碍性腹泻（渗透性腹泻）。

症状

由于引起肠炎的病原不同，病情表现和严重程度不一。轻型病例主要表现为一般消化道症状，腹泻一日数次至10次左右。可伴有低热、吃奶差、呕吐、精神稍萎黁、轻度腹胀、不安等，可出现轻度脱水及酸中毒，重型病例或为急性起病即甚严重，或由轻型发展而成，腹泻一日10次以上，全身症状较重，可有明显发热或体温不升拒食、呕吐、腹胀、尿少、嗜睡或不安、四肢发凉、皮肤发花等。可于短时间内即出现脱水、酸中毒及电解质紊乱新生儿（尤为早产儿）发生酸中毒时较少出现典型的呼吸深长、口唇樱红。常表现为精神极度萎靡，反应差，口鼻周围发绀，面色苍白或发灰，皮肤花斑，四肢发凉等，应引起重视，有并发症时，症状可更严重。

病程长或迁延不愈者，可有明显消瘦及营养障碍、喂养困难等。

常见的不同病原所致肠炎的特点如下：

1、致病性大肠埃希菌性肠炎

仍为目前新生儿感染性腹泻中之最多见者，起病多较缓慢，开始轻，逐渐发展加重，发热者较少。大便多为黄色蛋花汤样或有较多的黏液，有时可见血丝，有腥臭味。临床症状以O₁₁₁引起者较重，且易迁延。

2、产毒性大肠埃希菌性肠炎

无突出的临床特点但大便以稀便及稀水样便为主。临床症状的轻重程度与由LT/ST菌株引起或单独感染LT或ST者无明显差别。

3、侵袭性大肠埃希杆菌肠炎

大便可呈痢疾样，有黏液，有时可见肉眼脓血。每次量不多，有腥臭味。

4、肠出血性大肠埃希杆菌肠炎

以血便为主，还可出现肝大、黄疸，有时出现血小板减少性紫癜，还可发生溶血尿毒综合征。

5、肠凝聚黏附性大肠埃希杆菌肠炎

表现为自限性的水泻而且潜伏期短（6～48小时），可出现恶心腹部痉挛和低热，亦可出现迁延性腹泻（病程超过14天）。

6、鼠伤寒沙门菌感染性肠炎

较多见，早产儿发病较足月儿多，常为暴发感染，潜伏期为2～4天，起病时偶有发热。如并发败血症或化脓性脑膜炎时，全身症状严重，大便性状的多变性为其特点，一日之间大便可呈黑绿色黏稠便；浅灰色、白色便；胶冻样便或稀水样便等多种变化，有明显的腥臭味。脱水、酸中毒、腹胀等较多见，可有黄疸、肛门松弛等症状。

7、空肠弯曲菌性肠炎

空肠弯曲菌性肠炎表现以胃肠道症状为主。粪便外观多呈稀水样便，粪便检测多见白细胞或脓球，也可表现以红细胞为主，甚至血便、部分患儿伴有发热、腹胀等症状。值得注意的是新生儿空肠弯曲菌肠炎常易继发乳糖吸收不良。

8、轮状病毒性肠炎

有较明显的季节性，我国北方地区多集中于10～12月份发病，潜伏期约为48小时，起病较急，早期合并呕吐，上呼吸道感染症状，发热较明显，体温常在38℃以上，起病后1天左右即排水样便，大便色淡，稀薄或呈米汤样，每次量多，少有黏液，腥臭味不明显。患儿多有烦躁哭闹，经适当治疗体温于3～4天后下降，腹泻多在5～7天内自愈，偶也有延至10余日者。轮状病毒可能引起暂时性血清肝酶的升高（ALT是正常的1～2倍）。这种暂时性肝功能异常能够使轮状病毒感染期间常见的厌食、呕吐和嗜睡症状加重。轮状病毒性肠炎重症可并发脱水、电解质失衡和酸中毒。还可能促使蛋白质和碳水化合物的不耐受。

9、金黄色葡萄球菌性肠炎

多继发于应用大量广谱抗生素后的菌群失调、二重感染。症状表现与原发病有关。大便多由黄绿色便渐转成暗绿色的水样便（海水样便），有腥臭味，严重者有时可排出灰白色片状或条状伪膜。全身症状和水电解质紊乱现象常较严重。

10、真菌性肠炎

多继发于久治不愈的其他细菌感染性腹泻或长期应用大量抗生素后，大便呈黄色或绿色稀水便，有时呈豆腐渣样，有较多泡沫和黏液，大便镜检可见真菌孢子及菌丝。

11、嵌杯样病毒性肠炎

与嵌杯样病毒包括诺沃克病毒相关的肠炎，大便通常为水样或软便不带血和黏液。主要临床表现除腹泻外，还包括发热厌食和呕吐。约1/3患儿可能出现呼吸道症状，感染后12小时到4天开始发病并持续3～7天。如果疾病的流行有一共同的感染源，与水或食物污染有关，就应怀疑嵌杯样病毒性肠炎。

并发症

新生儿感染性腹泻常与其他感染并存，或迁延不愈导致营养障碍及其他继发感染。常见的并发症有尿布皮炎、鹅口疮、泌尿道感染、中耳炎、营养不良、吸收不良、低钾血症、低钙低镁血症、多种维生素缺乏（包括维生素A、K）、贫血等。

实验室检查

细菌性肠炎，早期大使培养阳性率较高，怀疑有轮状病毒肠炎时，可做大便涂片电镜检查或做酶联免疫吸附试验（EISA）。另外有对流免疫电泳（CIE），间接荧光抗体测定（IFA），间接血凝法（IHA）及双份血清抗体测定等检测技术。PCR技术进行病原学检测已广泛应用。肠毒素检测、质粒分析和随机扩增多态DNA图谱RAPD技术对病原的追踪和流行病学调查等已用于临床诊断。新生儿腹泻常致电解质代谢或酸碱平衡紊乱而又缺乏典型临床表现，故应及时测血气，血生化。如发生乳糖（或其他双糖）吸收不良症，可测新鲜大便中的还原物质和大便pH值。

诊断要点

根据患者临床表现及实验室检查即可诊断。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

1、饮食及营养维持

国内外专家认为，儿童腹泻病的治疗原则是：

（1）预防脱水。

（2）治疗脱水。

（3）合理用药。

（4）继续饮食。

前三项新生儿与儿童基本相同，第4项对新生儿有所不同。在腹泻的急性期，新生儿多不能耐受奶汁，常需先禁食8～12小时，禁食时间不宜太长，以免影响营养。禁食的目的在于使胃肠道有适当的休息以利于恢复消化功能然后开始喂奶。最好能喂母乳，如得不到母乳可用新生儿配方奶，稀释成1：1或2：1（奶：水），奶量从少量开始逐步增加浓度和奶量。对腹泻较重，消化道耐受力低者切不可操之过急，增加浓度和奶量不宜过快。禁食及入量不足期间由肠道外补充液体及营养。此外还应注意补充堆生素B和C。轻症患儿仅减喂奶次数及奶量即可。

2、纠正水和电解质素乱

液体补充的总量包括三方面，即累积损失量、生理需要量和继续损失量。累积损失量按脱水程度而定。轻度脱水丢失体重的5%以下，中度脱水5%～9%，重度脱水10%以上。补充累积损失液的钠、水比例随脱水性质而定。等渗性脱水给1/2张含钠液，低渗性和高渗性脱水分别给2/3张和1/3张含钠液。若判定脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理再根据治疗后的反应，随时进行调整。新生儿生理需要量水约100～120ml（kg·d），Na⁺足月儿约2～3mmol/（kg·d），早产儿3～4mmol/（kg·d）。一般用1/5或1/6张含钠液补充。继续损失量按每天实际从粪、尿和呕吐物排出的量计算，用组成成分相似的液体补充一般用1/2或1/3张含钠液补充。

在液体疗法过程中要密切观察病情变化和治疗后的反应。监测体重、血细胞比容、血清电解质、血气、大便量、尿量、尿渗透压（比重）等指标，随时调整液体疗法方案，如液体的成分，量和滴速等，以适应患儿的实际需要取得良好的治疗效果。

3、控制感染

既往在治疗腹泻用药中存在许多不合理现象，其中最突出的问題是滥用抗生素。许多腹泻病用抗生素不但无效，而且有很多不良反应，可杀死体内益生菌，造成菌群紊乱，成为医源性疾病的重要原因之一。对此，专家们一致认为，70%左右水样便腹泻多为病毒引起，不需要用抗生素。需要抗菌药物治疗的腹泻包括细菌性痢疾、沙门菌肠炎、其他侵袭性细菌所致腹泻、非侵袭性细菌所致重症腹泻。

新生儿细菌感染性腹泻选用抗生素的原则如下：首先应做粪便细菌培养及药敏试验，根据药敏试验选择敏感抗菌药物治疗。在没有获得细菌培养及药敏试验前，可选用氨苄西林、阿莫西林等口服，但目前对上述药物耐药菌株较多，也可选用头孢哌酮、头孢曲松、头孢克肟等第三代头孢类药物静脉滴注或口服。避免长期用药，以免发生肠道菌群失调或二重感染。

真菌性肠炎应停用抗生素给予制霉菌素或克霉唑口服。疑有全身性真菌感染时，可选用酮康唑或咪康唑口服或静脉注射。也可选用氟康唑静脉注射。应注意抗真菌药物对新生儿的毒副作用谨慎应用。

4、微生态调节制剂的应用

目的在于补充肠道正常益生菌群恢复微生态平衡，重建肠道天然生物屏障保护作用。常见益生菌有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、菇样芽胞杆菌等。有效品种有双歧三联活菌、金双歧、促菌生、地衣芽孢杆菌活菌等。这些制剂一定要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。微生态制剂即时止泻效果并不好，急性腹泻不要作为常规应用。

5、肠黏膜保护剂的应用

作用为吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收与分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强其屏障作用，以阻止病原微生物的侵入。常用药物如蒙脱石，为双八面体蒙脱石粉，适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒细菌性）及迁延性腹泻。现今已有国产双八面体蒙脱石粉，也可以在临床上选择应用。

（二）预后

轻型病情轻，预后好。

重型病程长，可迁移不愈，遗留营养障碍。

日常护理

1、做好胃肠道隔离，防止感染播散。

2、保持口腔卫生及皮肤清洁，尤其臀部护理，防止尿布疹及感染。

3、注意保暖，预防呼吸道感染。

4、做好出入量记录，观察尿量，大便性质、量及病情，并做好记录。

5、注意输液速度。

防治措施