儿童肱骨内上髁骨折（themedialepieondylarfractureofthehumerus）是由于肘关节在外翻位前臂屈肌急剧收缩，导致内上髁撕脱骨折。主要表现为肘关节处于屈曲位，局部疼痛，肱骨内上髁处肿胀，时有皮下瘀斑。移位小于2mm者保守治疗，骨折块嵌入关节者应取出骨块，必要时进行手术治疗。

流行病学

肱骨内上髁骨折占儿童肘关节损伤的11.5%，占儿童肱骨远端骨折的14.1%。50%的肱骨内上髁骨折伴发肘关节脱位，15%～18%的内上髁骨块嵌入关节内。肱骨内上髁骨折多见于9～14岁儿童，以11～12岁最常见，男孩占79%。

临床类型和分类

临床上分为四型：

1、Ⅰ型

骨骺无移位或仅轻微移位，但在任何平面骨骺移位≤5mm，X线片上仅见shenton线中断、不连续。

2、Ⅱ型

骨骺移位≥5mm，并向远端旋转移位至关节水平面。

3、Ⅲ型

移位的骨骺经破裂的关节囊而嵌入关节内，常合并桡骨头的软骨面的损伤。

4、Ⅳ型

除移位的骨骺嵌入关节内外，同时还伴有肘关节向外侧脱位。

病因与发病机制

儿童肱骨内上髁骨折常是急性损伤，损伤机制有以下几种提法：

1、直接暴力

Stimson提出内上髁骨折可以是肘关节后方直接暴力作用的结果。然而除了Watson-Jone支持这一提法外，多数作者认为这种损伤机制少见。只有极罕见的病例是肘关节的内侧面受到直接暴力而导致内上髁骨折，这种损伤可以有皮肤表面有较大的瘀斑。

2、单纯撕脱机制

有些作者认为儿童肱骨内上髁可单纯由于前臂屈肌猛烈收缩所致。其可以发生于肘关节扣锁于伸直位时，也可发生于肘关节部分屈曲时。这种损伤青少年多见，尤其是骨骼发育接近成熟（13～15岁）的阶段。常见的运动伤包括摔跤和投掷棒球的投手及因角力掰腕损伤。角力过程中重心易改变，一方保持持续用力，一方保持持续对抗，持续的牵拉加上扭力可造成单纯撕脱骨折。

3、撕脱暴力加外翻应力损伤

当孩子向前摔倒时，上肢处于外展位，肘关节是伸直位，腕关节和手指常常是处于过伸位，体重及肘关节正常的携物角造成肘关节的外翻应力，再加上处于紧张状态前臂屈肌群的骤然收缩，结果导致内上髁撕脱骨折，被撕脱的内上髁骨块被牵拉向前、向下旋转移位。这种外翻的应力作用下同时还可以合并有其他的肘部骨折，其包括桡骨颈骨折和尺骨的青枝骨折，这些主要取决于外翻应力的大小与速度。

4、合并肘关节脱位

合并肘关节脱位的发生机制有以下的推测，Wheele认为当肘关节过伸时，尺骨顶在鹰嘴窝内形成支点，在肘关节内侧稳定结构被破坏的情况下，尺骨冠状突与肱骨滑车分离，以肱桡关节为杠杆，肘关节向后或向后外侧脱位。实验证明：如果肘关节内侧稳定结构不被破坏，单纯切除40%～90%的尺骨鹰嘴，肘关节也是稳定的，故肘关节内侧稳定结构的破坏是发生肘关节脱位的前提。值得注意的是：

（1）有些病人就医时存在肘关节脱位，诊断无疑，但有些病人损伤时发生肘关节脱位后可自发性复位，就诊时而不表现为脱位，并不说明一定没有发生过脱位或半脱位现象。

（2）多数肘关节脱位是后外侧脱位，但也可有单纯外侧，后侧或后内侧脱位。

（3）有时我们可以见到脱位的病人骨折愈合后，桡侧副韧带和邻近的骨膜有钙化，其可证明合并肘关节脱位者其肘关节外侧韧带也受到牵拉。

5、慢性牵拉应力伤

这种慢性损伤常发生于青少年的棒球投手。棒球投手在投球的加速阶段对内上髁产生了牵拉应力，而对肱桡关节产生压缩的应力。这种运动损伤我们在门诊的投掷标篮球青少年运动员中也有发现。

症状

症状体征取决于骨折的类型。一般表现为肘关节处于屈曲位，局部疼痛，肱骨内上髁处肿胀，时有皮下瘀斑。体检局部有固定压痛，偶尔可扪及到活动的骨折块。要注意有无尺神经损伤。

并发症

主要并发症包括未发现嵌入关节内的骨块及尺神经损伤。尺神经损伤发生率10%～16%，伴肘关节脱位者可达50%。其他并发症包括关节僵硬、骨化性肌炎、外侧副韧带钙化、运动丧失、骨折不愈合。

实验室检查

诊断要点

对肱骨内上髁的诊断时必须注意判断有无尺神经损伤及其他合并骨折。

1、Ⅰ度骨折

无移位骨折临床可仅表现为局部肿胀和固定的压痛，可无骨擦音及骨块的反常活动。轻度移位骨折表现为软组织肿胀，骨块可有异常活动和骨擦音，X线片光滑的骺线边缘轮廓未受累，平行光滑硬化的骨终板失平行或增宽。当出现脂肪垫征或当肘关节Shenton线不连续时（正位X线片肱骨远端内侧骨皮质与肱骨内上髁应当是一连续光滑的弧线），均应考虑到有内上髁骨折存在的可能。必要时可摄双肘斜位片以利于判断。

2、Ⅱ度骨折

骨折的临床症状和体征明显，但要注意：此型可由于骨块远离肱骨远端而无骨擦音；尽管临床无法提供肘关节脱位的旁证，此型可存在肘关节脱位后就诊时肘关节自发性复位。X平片内上髁骨骺的长轴内旋，骨块移位大于5mm。此型由于尺侧副韧带的前韧带骨折后的松弛，故可引起肘关节不稳定。评估肘关节内侧稳定性般可采用Woods和Tullos的重力外翻应力试验：病人仰卧位，上肢外展90°、肩关节和上肢外旋90°、肘关节15°以上的屈曲以消除尺骨鹰嘴对肘关节的稳定扣锁作用；如果肘关节是不稳定时，单纯重力的作用即可造成肘关节内侧的张开；也可对肘关节施以轻微的外力以检测肘关节的稳定性。

3、Ⅲ度骨折

临床表现关节活动受限，尤其是伸肘受限。X线平片骨块通常位于滑车和尺骨半月切迹关节面之间，有时骨块可误认为是滑车骨骺或反之将滑车骨骺误认为是骨折块，这可通过患者的年龄、内上髁的形态、骨突缺如或摄对侧X线平片区分。

理论上此型损伤存在轻度肘关节脱位，但由于骨块在关节内使肘关节不能全伸，无法得到标准的肘关节正位片，故临床上很难发现肘关节脱位。如果是陈旧性骨折，骨块和冠状突粘连，可引起肘关节内侧关节间隙增宽。

4、Ⅳ度骨折

全关节肿胀，肘后三角关系不正常，严重者可同时合并尺神经症状。X线平片骨块位于关节内合并肘关节脱位。经内上髁骨突骨折此型多由于直接暴力造成内上髁部分的骨折，骨折可有或无移位。撕脱的部分内上髁可嵌入关节内。

5、慢性牵拉伤

此型又称LittleLeague肘综合征。临床表现：肘关节内侧肿胀，伸肘受限，内上髁压痛，肘关节伸直外翻时内上髁处疼痛。X线平片肚骨小头密度增加，骺线不规则并增宽。由于持续的应力作用还可引起肱骨远端肥大，肘关节的骨龄大于病人的实际年龄。

鉴别诊断

儿童肱骨内上髁骨折，较易与肱骨内髁、桡骨头撕脱骨折有移位者相混淆，儿童肱骨内髁骨骺尚未出现之前（通常6岁），骨化中心的征象不能在X线片显示出来，骨骺线未闭合，必要时拍对侧肘关节X线片。

治疗

（一）治疗

1、保守治疗

移位小于2mm者保守治疗，石膏托固定1～2周后开始主动功能锻炼。肱骨内上髁骨折可发生不愈合，但一般功能无影响。

2、抽取骨块

如骨折块嵌入关节内，争取伤后24小时内抽出嵌入关节内的骨块。方法是外翻肘关节、前臂旋后、背伸腕关节、伸直手指以牵拉屈肌，可抽出骨块。

3、手术治疗

闭合不能抽出者，手术切开取出骨块。骨折移位大于2mm者应手术切开复位内固定。如有尺神经功能障碍，肘关节不稳定以及对肘关节功能要求高者如运动员也宜手术治疗。术中用克氏针坚强内固定，以利于术后早期功能锻炼（术后7～10天）。骨块粉碎者加垫圈固定或切除骨块，抵止点重新缝合。

（二）预后

肱骨内上髁骨折可发生不愈合，但一般功能无影响。

日常护理

早期功能锻炼至关重要，伤后3～4天开始主动功能锻炼，伴发肘关节脱位者亦如此。因为肘关节脱位一旦复位后，再次脱位少见，但关节功能障碍常见。以主动功能锻炼为主，尽量避免强力手法按摩。

防治措施