溶血性尿毒症综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）是以微血管病性溶血性贫血、血小板减少和肾功能损害三联征为主要表现的一组临床综合征。HUS在成人及儿童均可发病，但典型HUS主要发生于幼儿，男性多见。起病急骤，它是导致小儿急性肾衰竭的重要病因。发病前1～2周多有胃肠炎或上呼吸道感染等前驱症状，随即出现溶血性贫血、急性肾衰竭，并伴有头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状，少部分患者可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状。

流行病学

HUS呈全球性分布，各个年龄组均可发病。典型D⁺HUS的高发年龄组为6个月至5岁，儿童HUS中90％为D⁺HUS，成人中D⁺HUS的比例少于50％，最高年龄段为50～59岁，Stx大肠埃希杆菌感染后，约38％～61％患者出现出血性结肠炎，有3％～9％（散发性感染）和20％（流行性感染）病例进展至HUS。有报道儿童D⁺HUs的年发病率为2.1～10.5/100000可呈流行性发病，以大肠埃希杆菌O₁₅₇：H₇感染的流行（夏秋）季节多见，国外在健康动物（羊、鹿、马、狗、鸟类）的肠道中分离出VTEC。有资料提示该病多见于乡村地区，与进食未充分加热的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关，在婴儿保育院也有人与人之间传播的报道。

临床类型和分类

1、HUS广义上可分为典型D⁺HUS（腹泻相关的HUS，意即“withdiarrhea”，故称为“D”）及非典型D^-HUS（非腹泻相关的HUS，意即“withoutdiarrhea”，故称为“D”）。

（1）典型D⁺HUS又称为志贺毒素相关性HUS（StxHUS）：常与志贺毒素（Stx）大肠埃希杆菌感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭，多数患者肾功能可以恢复。

（2）非典型D^-HUS包括各种病因，但与Stx无关，各年龄均可发病，成人多见，可散发性或家族性发病，患者起病隐匿，无腹泻前驱症状，预后较差，有50％～60％患者进入终末期肾病或不可逆性脑损害。

2、按病因又可将HUS分为感染后HUS、遗传性HUS、药物及治疗相关性HUS、继发性HUS及特发性HUS。

病因与发病机制

（一）病因

1、腹泻后HUS

本病继发于致病性大肠埃希菌O₁₅₇：H₇、O₂₆、O₂₁、O₁₄₅等产志贺样毒素的细菌感染。75％的病例与大肠埃希菌O₁₅₇：H₇感染有关，该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散。

2、无腹泻HUS

病因不明，可散发，部分有家族史。近年来发现，非典型HUS为补体调节异常性疾病。编码补体调节相关蛋白，如H因子、I因子、膜辅助蛋白（MCP）等的基因突变，导致补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS的易感性。散发病例的常见诱发因素包括：

（1）感染：包括细菌感染（肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌、类杆菌等）和病毒感染（人类免疫缺陷病毒、流感病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等）。

（2）药物：使用环孢素、他克莫司、丝裂霉素、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定、奎宁等。

（3）其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等。

（二）发病机制

1、Stx大肠埃希菌株（如O₁₅₇：H₇）感染及Stx的细胞毒作用。Stx导致微血管内皮损伤是引起典型D⁺HUS的主要因素。

2、内毒素、细胞因子及炎性因子参与内皮细胞的损伤。

3、血小板激活、内皮损伤与HUS：血小板激活、血管内皮细胞损伤是HUS发病的重要机制。血管内皮损伤可激活血小板，血小板的聚集又能加重内皮的损伤，导致微血管血栓性病变，并继发红细胞机械性损伤而发生溶血，血小板过度消耗而出现低血小板血症和出血，血栓阻塞血流而导致器官缺血性损伤，最终导致HUS的一系列临床表现。

症状

主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见。散发多见，少数地区呈暴发流行，国内在春末夏初高发。典型临床表现为。

1、前驱症状

发病前1～2周多有胃肠炎或上呼吸道感染等前驱症状。

2、溶血性贫血

溶血进展迅猛，短时间内血红蛋白可降至30～50g/L，导致颜面苍白、黄疸、酱油样尿，可有肝脾肿大。

3、急性肾衰竭

与贫血几乎同时发生，少尿或无尿、水肿、血压增高，出现尿毒症症状，水、电解质紊乱和酸中毒。

4、其他

大部分患者可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状，少部分患者可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状。

并发症

HUS可并发低蛋白血症、肠坏疽、高钾血症，低钠、低钙及继发性高尿酸血症，心肌炎、心源性休克、急性呼吸窘迫综合征。

实验室检查

1、血液检查

中至重度贫血，血小板中至重度减少，白细胞常增高，细胞增高，末梢血可见异形多彩的红细胞，呈三角形、菱形、盔甲形和红细胞碎片，称为红细胞碎裂综合征。血FDP增高、D-二聚体增高。

2、尿液检查

可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。

3、大便检查

对有腹泻的患儿均应行大便培养，检测有无致病菌并进行分型。

4、肾组织活检

有助于明确诊断并可估计预后，因为急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行。肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。

诊断要点

典型HUS病例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断。

鉴别诊断

1、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

主要发生于成人，其中枢神经损害较HUS多见，而肾损害则较HUS为轻。

2、急性溶血性贫血

一般无出血和肾功能衰竭表现，血小板正常，易与HUS鉴别。

3、慢性肾炎并肾衰

发病年龄较大，病程较长或过去有肾脏病史。一般无溶血，水肿更重，血压更高，必要时需做肾活检，方能鉴别。

治疗

（一）治疗

本病无特殊治疗，主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键

1、一般治疗

包括抗感染、补充营养，维持水、电解质平衡等。

2、急性肾衰竭的治疗

治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似，除强调严格控制入水量，积极治疗高血压及补充营养，维持水、电解质平衡外，提倡尽早进行透析治疗。

3、贫血的治疗

一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞，于2～4小时内缓慢输入。必要时可隔6～12小时重复输入。

4、血栓性微血管病的治疗

（1）去纤维肽：静脉滴注，1～2周后可改为口服，再用1个月。

（2）新鲜冰冻血浆：若本病前驱期感染为肺炎链球菌所致，则禁止输血浆。

（3）血浆置换。

（4）抗凝血、抗血小板聚集药和溶栓药。

（5）大剂量维生素E。

（6）输注PCI₂。

5、肾移植

部分患者对上述治疗反应不佳而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾移植手术，但肾移植后可再发本病。

（二）预后

1、典型的HUS如能及时诊断，予以正确治疗，多数恢复较好；非典型HUS预后较差，有些进入慢性肾衰竭。

2、本病预后为小儿急性肾功能衰竭中预后最差者。影响预后的主要因素包括：

（1）婴幼儿后比年长儿好。

（2）少尿、无尿时间长，肾功能衰竭重者，预后差。

（3）伴中枢神经系统损害者，预后差。

（4）贫血严重需输血6次以上者，预后差。

（5）反复发作者，预后差。

（6）早期诊断，合理治疗，早期进行透析者，预后好。

日常护理

1、病情观察

（1）严格准确记录24小时出入量，密切观察生命体征的变化，尤其是血压的情况。

（2）观察有无水肿及水肿的部位、程度、范围，观察有无头晕、乏力、心悸、呼吸困难等心力衰竭表现；观察有无头痛、嗜睡、意识障碍、共济失调等水中毒或稀释性低钠血症的症状。

（3）监测血肌酐、血尿素氮及血电解质的变化，观察有无口周、四肢麻木、肌肉颤动、心率降低等高钾血症的表现。

2、饮食指导

少尿期严格控制水、钠摄入，每天的入液量应为前1日出量加上非显性失水量（约500ml）；避免进食含钾高的食物如香蕉、橘子、蘑菇、牛瘦肉、海带、豆制品等的摄入，以免加重高钾血症。ARF早期严格控制蛋白质入量（每日＜0.6g/kg），恢复期的患者应适当补充蛋白质（每日1.0～1.5g/kg）；葡萄糖是急性肾功能衰竭（ARF）患者能量供应的主要物质，需要量一般为每日3～5g/kg。

3、活动指导

少尿期嘱患者卧床休息，恢复期可在床旁活动，但应注意休息。

4、药物指导

应用利尿药和降压药时，应观察用药疗效，即密切观察患者的尿量和血压变化，根据病情随时调整药物的剂量；48小时内曾使用氨基糖苷类药物的患者应避免使用棒利尿药（如呋塞米、布美他尼等），以免加重肾毒性和耳毒性。

5、心理指导

此病病情严重，并发症多，多数患者及家属无心理准备，表现为抑郁、恐惧、绝望，护士应给予理解同情，向其耐心讲解，让患者对疾病有所了解，告知患者随着医疗技术的突飞猛进，此病预后已经有了很大改观。

6、健康指导

（1）嘱患者定期随访，出院后应继续监测肾功能恢复情况，一般在出院后3个月、6个月、1年各检查1次，若有异常，应及时就医治疗。

（2）出院后1年内注意休息，防止疲劳和感冒。

（3）教育患者积极治疗原发疾病，及早发现和治疗血容量不足，增强抵抗力，减少感染的发生，避免肾毒性药物的使用。

防治措施