正常尿路由肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道组成，肾实质分泌形成的尿液，经过这一通畅的尿路排出体外，以维持机体内环境的平衡。因此，尿路腔道的通畅是保持尿液正常排空的首要条件。尿路梗阻（urinarytractobstruction）则是指泌尿系统本身或其以外的一些病变，引起泌尿系统腔道的任何部位的梗阻，造成梗阻近端尿路的尿液潴留，最终导致肾积水、肾功能减退，甚至肾衰竭。

流行病学

尿路梗阻往往是大部分泌尿外科疾病的原发病或并发症。在临床上，尿路梗阻的原因在年龄和性别上有一定区别。20岁以前的男女发病率相似，而小儿以先天性畸形为多见。20～60岁之间男性常见原因是结石、肿瘤、结核或损伤，女性因生育、子宫内膜异位症和子宫肿瘤及妇科手术等因素，发病率较高。60岁以上男性因良性前列腺增生症和泌尿系统肿瘤等原因，使尿路梗阻的发病率明显高于女性。

临床类型和分类

根据临床诊治的需要，可从其病因、部位及性质等作以下五种分类：

1、按部位分类

分为上、下尿路梗阻。膀胱作为上、下尿路的分界。膀胱是个贮尿器官，它的功能是贮尿和排尿。下尿路梗阻一般是指膀胱颈以下的梗阻。由于膀胱的缓冲作用，故对肾功能损害需长期梗阻后才发生。上尿路梗阻由于缺乏膀胱的缓冲作用，将直接影响肾，导致肾积水与肾单位破坏。

2、按梗阻的程度分类

分为完全性与不完全性梗阻。急性完全性梗阻发病急，症状明显，常引起严重后果，需急诊处理。而不完全性梗阻可以是很缓慢地影响肾功能，出现的症状较晚，甚至可不明显，但进行性不完全性梗阻，如处理不当或不及时，也可发展为完全性梗阻。

3、按病因分类

分为先天性和后天获得性梗阻。先天性梗阻多见于后尿道瓣膜、输尿管膀胱和输尿管肾盂交界处的狭窄，膀胱输尿管反流为婴儿中的输尿管壁间段发育不健全所致。后天获得性梗阻可由尿路本身病变或尿路外压迫而引起，其中常见的原因有：尿路结石；良性前列腺增生；尿路肿瘤，包括输尿管肿瘤或膀胱肿瘤侵犯膀胱颈部或输尿管在膀胱内的开口；尿道狭窄，尤其是损伤引起的尿道狭窄；盆腔脏器肿瘤局部浸润或转移压迫输尿管或膀胱底部；泌尿系统结核，主要是膀胱和输尿管结核引起输尿管狭窄。

4、按病程分类

分为急性与慢性梗阻。急性梗阻发生迅速，症状明显，确诊后立即解除，肾功能可很快恢复。慢性梗阻常为隐匿性的，症状多不典型，常常表现为感染的症状，到确诊时肾的破坏往往已很严重。

5、按梗阻的病因性质分类

分为机械性和动力性梗阻。机械性梗阻常是狭窄、肿瘤、结石等因素。动力性梗阻多是神经或肌肉发育不良引起的功能紊乱，其管腔是通畅的，但丧失或减弱了蠕动与收缩、舒张功能，同样引起其上方尿路尿液的潴留与功能损害。多发生于输尿管肾盂交界处输尿管膀胱入口处和膀胱颈部等。

6、其他

腹膜后纤维化引起上尿路梗阻的外部因素除以上分类以外，尚有特发性腹膜后纤维化可引起上尿路梗阻。腹膜后纤维化是一种少见的疾病，指纤维或炎性肿块包绕并且阻塞了腹膜后结构，包括主动脉、下腔静脉和它们的主要分支，以及输尿管。肿块从肾门延伸至骶岬，少部分从纵隔直到盆腔和阴囊。仅有30%左右的患者可以找到明确的病因，那些找不到明确原因的腹膜后纤维化患者称之为特发性腹膜后纤维化。

病因与发病机制

1、先天性

（1）尿道：包茎、闭锁、狭窄、膨出、憩室、上裂、下裂、后尿道瓣膜、精阜增生。

（2）膀胱：膀胱颈部硬化、膀胱颈部肥厚、膀胱外翻、输尿管膨出。

（3）输尿管：瓣膜、狭窄、囊肿、数目异常、末端异常（巨输尿管）、血管压迫。

（4）肾盂：形态异常、大小异常、数目异常、位置异常、迷走血管压迫。

2、后天性

（1）尿道：肿瘤、憩室、膨出、狭窄、结石。

（2）膀胱：前列腺增生（瘤）、结石、肿瘤、憩室、膀胱颈部狭窄、挛缩、输尿管间嵴增生。

（3）输尿管：结石、肿瘤、外来压迫、扭曲、狭窄。

（4）肾盂：结石、肿瘤、下垂。

症状

某些情况下可有疼痛（结石引起梗阻时），但并不常见。男性患者常有前列腺疾病史。体格检查在下腹壁可叩及增大的膀胱。男性患者可经直肠指诊触及前列腺肥大。女性患者可经双合诊发现肾盂或直肠肿块。若梗阻时间较长，患者可出现肾小管间质疾病的表现（如高钾血症，阴离子间隙正常的代谢性酸中毒、轻度高钠血症）。

特发性后腹膜纤维化，因其较为少见，临床上常误诊或漏诊。特发性腹膜后纤维化男女比例为2：1～3：1，50～60岁患者居多。腹膜后纤维化最常见的症状是背部、腹部或胁肋部疼痛，疼痛通常是隐匿的，呈束带样分布，可以放射至睾丸。输尿管长期受压梗阻可能导致进行性的肾衰竭，表现为无尿和尿毒症症状。

并发症

可出现急、慢性尿潴留或假性尿失禁，可并发肾积水，泌尿系感染，肾结石。肾功能受损后可引起肾功能不全，表现为少尿，甚至无尿，发生贫血，高血压等。尿道感染严重时，可并发尿道周围脓肿，脓肿破裂易形成尿瘘。尿盐大量丢失，可出现高渗性脱水，出现高钾、高氯性酸中毒。肾肿瘤、肾囊肿、多囊肾或肾积水患者可见红细胞增多症。尿液自发性外渗入腹腔，可引起尿性腹水。

实验室检查

1、血常规

贫血常继发于慢性泌尿系感染或双侧肾积水引起的尿毒症，血白细胞增高提示有活动性感染。

2、尿常规

梗阻性肾病时，尿液检查可呈正常，但通常尿密度和渗透压降低，红、白细胞增多；尿蛋白阴性或少量（＜1.5g/24h），可见颗粒、透明或蜡样管型，出现白细胞管型提示泌尿系感染。双侧肾积液时，尿液在肾小管中流速减慢，尿素重吸收增加，而肌酐无此现象，正常尿素氮/尿肌酐比值为10∶1左右，双侧肾积水时比值降低。

诊断要点

1、病史和特征

具有典型的病史和体征者，诊断常无困难。但有时病变潜伏多年而未被发现。因此，任何急、慢性肾功能衰竭患者，均应注意有无梗阻性肾病。对反复尿路感染，药物治疗无效或复发的患者，应提高警惕，进行细致检查。既往有肾结石、妇科疾病及手术、肠病或其手术史者，也是诊断线索。

2、影像学检查

是主要确诊方法。

鉴别诊断

当泌尿系感染和反流、积水时，能注意排除尿路梗阻问题，发现尿路梗阻，通过影像学检查等方法尽早明确梗阻的部位和梗阻的病因，以利判断预后和有效的治疗。首先应注意病史，当患者诉说腹痛或腰痛时，须与急腹症鉴别。如以腹部肿物为突出表现，则须与其他腹膜后肿物如肾母细胞瘤，畸胎瘤和神经母细胞瘤等鉴别。如以膀胱颈部刺激症状如尿频，尿急和排尿困难为主诉，则须注意排尿情况，如排尿细小无力，排尿时间延长，排尿后有滴尿等。如膀胱内有移动性梗阻，则尿流可突然发生中断。须做肛诊，注意有无盆腔肿瘤和结石以及肛门括约肌情况。插入导尿管除能测剩余尿量外，并可除外尿道狭窄。不同部位尿路梗阻引起的临床表现可有不同，可通过影响学检查进一步鉴别。

1、肾小盏漏斗部梗阻

肾小盏局限性扩大积水，肾盏扩张成球形，常发生在肾下盏或上盏，一般由肾结石引起。

2、肾盂部位梗阻

常由肾结石或肾盂癌引起。超声显像于肾盂内可见结石或肾盂癌肿块梗阻肾盂流出道，引起肾盂扩张积水。往往肾盂扩张不很明显，肾脏一般不增大，有时反而缩小，但易发生肾皮质萎缩变薄。

3、肾盂输尿管连接处梗阻

超声显像显示肾盂输尿管连接处梗阻甚为方便和清晰。此处梗阻大部由先天性纤维带、迷走血管或下移肾结石引起。肿瘤亦可引起肾盂肾盏均扩大积水，有时肾盂扩大更为显著，成为囊袋状影像，亦可形成彩盘状影像，即多肾盏扩大，成为体积形态相差不大的多个囊性无回声。

4、输尿管梗阻

常由输尿管结石引起，肿瘤少见。若梗阻在输尿管上段，肾盂积水产生早、程度重。超声显像显示肾盂扩大呈圆形或梨形，肾盏扩张较轻，二者不成比例。如果在输尿管下段梗阻，则由于其上段的缓冲作用及输尿管淋巴系统的吸收作用，对肾脏的影响较慢，肾盂积水出现晚、程度轻。超声扫查显示肾盂肾盏均扩大，但肾盂扩大相对不及肾盏扩大明显。

5、输尿管膀胱入口梗阻

肾盂肾盏及上输尿管扩张积水，并可见梗阻病灶，大多由结石肿瘤引起。

6、膀胱及膀胱以下梗阻

梗阻原因可以是膀胱肿瘤结石炎症等病变，也可由前列腺肥大及肿瘤引起。尿道病变为先天性瓣膜或炎症、外伤后收缩所致。超声显像为双侧肾盂肾盏轻度至中度扩张积水、双侧输尿管扩大积水并扭曲、膀胱小梁形成等，还可明确显示梗阻病灶。

7、动力性尿路梗阻

系由于神经支配紊乱引起。可发生在上尿路、膀胱和下尿路。常见为神经源性膀胱。由于尿液积聚较多而排空相对较少而引起尿潴留。超声显像显示膀胱明显增大、肾盂肾盏扩大积水、双肾皮质变薄、双输尿管扩张积水增大，形如积液之肠管。注意超声扫查时应和腹水、大网膜囊肿、卵巢囊肿鉴别。

治疗

（一）治疗

1、尿路梗阻的治疗

应根据梗阻的原因和程度确定。原则是尽快解除梗阻，预防和控制感染，保护肾功能。解除梗阻的方法有放置导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。对引流出的尿液进行培养和药敏试验，合适的抗生素控制感染。急性梗阻解除后，根据梗阻的原因再决定最终治疗方案，如常见的泌尿系统结石引起的梗阻，治疗方法包括体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石和手术取石等。通过正确评价分肾功能决定是否保留肾脏，如核素测定分肾GRF。肾切除的指征是患侧肾功能占总肾功能的10%或以下，但是肾切除的选择必须充分考虑患者的总肾功能，否则将导致患者需要永久的血液净化治疗。另外，患肾的解剖情况对侧肾功能状况、患者年龄、全身健康状况以及患者的意愿等也是决定是否保留患肾的重要因素。

2、特发性后腹膜纤维化的治疗

治疗首先是要解除上尿路梗阻，恢复肾功能和水电解质平衡，控制泌尿系统感染。先尝试放置输尿管导管或支架管，如果逆行插管不成功，改行经皮肾穿刺造瘘。在恢复肾功能和水电解质平衡，控制尿路感染后，进行下一步的治疗。

手术对明确诊断和治疗是关键性的。手术探查获取腹膜后肿块的标本进行组织学诊断。对不能承受手术的患者可行经皮细针穿刺。排除恶性肿瘤后，行输尿管松解术。手术必须十分仔细，以免误切输尿管或将输尿管过度游离而引起缺血。游离输尿管后，用腹膜围绕输尿管并用大网膜包裹，置于后腹腔的外侧，或者将输尿管置于腹膜内。如果术前仅发现单侧输尿管受累，也应行双侧输尿管腹膜内移位术，因为对侧输尿管几乎总是会累及。

对不适合外科手术的患者，经皮穿刺或针吸活检排除恶性肿瘤后，可以采用类固醇治疗，同时停用引起腹膜后纤维化的药物（如美西麦角、甲基多巴）。

（二）预后

预后与梗阻的部位，梗阻的病因及发生速度的不同有关。如能及时顺利解除梗阻则预后良好，如梗阻不能通过内、外科学治疗而解除，常须长期引流。

日常护理

1、尿路梗阻的一股护理

（1）心理护理：做好入院宣教，让患者尽快适应环境，消除陌生感。讲解有关疾病知识，使其能积极配合治疗和护理。

（2）适当卧床休息：避免剧烈活动及局部碰撞，以免发生肾脏破裂。

（3）尿潴留：如为动力性尿潴留，或由手术和麻醉引起，应尽量采用诱导排尿法，如会阴部温水冲洗、听流水声或者热敷按摩等。导尿时，严格无菌操作，一次放尿量不＞500ml，以免膀胱内压突然成低引起膀胱出血。在导尿失败时可采用耻骨上膀胱穿刺放尿或作耻骨上膀胱造瘘术。

2、术前护理

（1）饮食护理：嘱患者吃清洁、粗纤维易消化食物，忌饮酒及辛辣食物，防止便秘。鼓励患者多饮水，勤排尿。

（2）观察患者排尿情况：若患者在住院期间出现排尿困难或急性尿潴留，应留置导尿管。

（3）带有膀胱造瘘管或留置导尿管的患者，应保持管道通畅，因为有增加感染的可能性，现在已不主张常规膀胱冲洗。对这种患者应勤测体温，发现早期感染。

（4）心理护理：应多与患者交谈，解除其思想顾虑，缓解其紧张情绪。

3、术后护理

（1）肾积水的术后护理：严密观察生命体征变化情况并做好记录，如有异常及时通知医生；保持各引流管通畅。妥善固定引流管。观察并记录引流管中引流液的颜色及量。如伤口有较多的淡黄色液体流出，说明有吻合口瘘的发生；观察伤口敷料渗湿情况，如有较多黄色渗出物或血性液体渗出，应通知医生；肾造瘘术后2～4周时夹闭肾造瘘管，如夹管后出现腰部胀痛，发热或造瘘管周围漏出大量尿液，则说明吻合口不通，应及时开放造瘘管，通知医生作相应处理。做好基础护理，保持床单位清洁干燥，经常受压处给予按摩。鼓励做深呼吸，预防肺部感染。

（2）施行经尿道前列腺切除术（TURP）的术后护理：密切观察患者呼吸、脉搏、血压及神志变化。患者术后留置的气囊导尿管多行阴茎头牵引或大腿内侧牵引，应保持牵引可靠，牵引侧大腿应制动，直至解除牵引为止；持续膀胱冲洗者，应保持管道系统的通畅。观察冲洗液的变化，若颜色逐步加深，甚至在瓶底凝固者，应及时通知医生，做出相应处理；观察有无TURP综合征的发生；饮食护理以粗纤维、易消化、洁净、含有丰富营养的食物为主，多饮水，保持大便通畅，避免因用力大便引发继发性出血；术后早期因平卧、制动，骶尾部血运不畅，应注意定期翻身、按摩。术后卧床和导尿管的留置，容易并发肺部及尿路的感染，故应根据病情，尽早改为半卧位或卧位，给患者拍背，鼓励患者深呼吸和咳嗽，以利引流。患者拔掉气囊导尿管后，嘱患者活动量逐步增加，以免头晕摔倒。

（3）开放手术切除前列腺的术后护理：观察生命体征的变化；术后早期应平卧，少动，保持导尿管有效牵引；保持导尿管和膀胱造瘘管的通畅，膀胱冲洗时应根据冲洗液的颜色深浅而定冲洗液的速度。观察伤口敷料渗湿情况，敷料渗湿应及时更换，预防感染的发生；术后5d内禁止灌肠或肛管排气，以免前列腺窝出血。

防治措施

必须消除下尿路梗死和感染。如手术治疗尿道狭窄等疾病，根治尿路感染，尤其是那些分解尿素的细菌，避免膀胱异物，减少结石发生。

预防上尿路结石的发生，应消除尿路梗阻因素，如对于先天性尿路畸形应积极处理。如早期发现包皮口、尿道口的狭窄，及时予以解除。

创伤和炎症时应及时控制炎症，彻底治疗尿路感染，防止发生尿路的梗阻。

对于尿路结石患者，预防应注意以下措施：

1、半年复查1次，增加运动，长期卧床者应常翻身。

2、大量饮水，尿石症患者如增加50%的尿量，尿石发病率会下降86%，尤其是临睡前要多饮水。养成饮水习惯，保持每天尿量不少于2000～2500ml。

3、调节饮食，草酸钙结石患者应少食菠菜、芦苇、豆腐、巧克力等含草酸或钙多的食品；尿酸钙结石患者应避免进食肉蟹、菠菜、动物内脏如肝、脑、肾等。

4、积极治疗各类感染性疾病。

5、不宜长期服用磺胺、乙酰唑胺等容易引起尿结晶的药物。