甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因导致的甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足而引起的全身性低代谢综合征。其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。在引起甲减的病因中，原发性甲减约占99%。无明显甲减症状与体征，甲状腺激素正常、血TSH升高的轻型甲减称为亚临床甲减。严重的甲减可导致黏液性水肿昏迷。

流行病学

各个地区甲减的患病率有所差异。国外报告的临床甲减患病率为0.8%～1.0%，发病率为3.5/1000。在美国，临床甲减患病率为0.3%，亚临床甲减患病率4.3%。我国学者报告临床甲减患病率为1.0%，发病率为2.9/1000。成年人甲减女性较男性多见，老年人及一些种族和区域甲减患病率升高。

临床类型和分类

1、根据病变发生的部位分类

（1）原发性甲减

亦称甲状腺性甲减，最常见。由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲亢¹³¹I治疗所致的甲减。

（2）中枢性甲减

垂体性和下丘脑性甲减的统称，少见。常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。由下丘脑病变引起的甲减也称为三发性甲减，罕见。主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。

（3）甲状腺激素抵抗综合征（RTH）

属常染色体显性或隐性遗传病。由于甲状腺激素在外周组织不敏感，不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。由于缺陷性质、累及组织和代偿程度不同，临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。

2、根据病变的原因分类

自身免疫性甲减、药物性甲减、¹³¹I治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。

3、根据甲状腺功能减低的程度分类

原发性甲减分为临床甲减（血清TSH升高和FT₄或TT₄降低）和亚临床甲减（血清TSH升高，FT₄或TT₄正常）。

4、根据甲减发生的年龄分类

成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。

病因与发病机制

甲减的病因复杂，以原发性者多见，自身免疫损伤是最常见的原因，其次为甲状腺破坏：包括手术、¹³¹I治疗。继发性甲减少见。甲减发病机制因病因不同而异。

1、原发性甲减

（1）获得性病因

自身免疫性甲状腺炎；¹³¹I治疗后、甲状腺放射治疗后、甲状腺手术后；碘缺乏（地方性甲状腺肿）；药源性的为T₄合成释放障碍（例如：锂、硫脲类药物、碘化物）；致甲状腺肿的食物、污染物；细胞因子（干扰素-α，白细胞介素-2）；甲状腺浸润（淀粉样变，血色素沉着病，Riedel甲状腺肿，结节病，硬皮病，胱氨酸贮积症）。

（2）先天性病因

碘化物转运或利用障碍；酪氨酸脱碘酶缺乏；有机化异常（TPO缺乏或损伤）；甲状腺球蛋白合成或生成障碍；甲状腺发育不良或异常；TSH受体缺陷；甲状腺Gs蛋白异常（假性甲状旁腺功能减退症Ia型）；特发性TSH无应答。

2、暂时性（甲状腺炎后）甲减

亚急性甲状腺炎；无痛性甲状腺炎；产后甲状腺炎。

3、中枢性甲减

（1）后天性

垂体性（继发性）；下丘脑性（三发性）。

（2）先天性

TSH缺陷或结构异常；TSH受体缺陷。

4、甲状腺激素抵抗

周围性；垂体性；全身性。

症状

在成年人，甲减常隐匿发病，进展缓慢，典型症状经常在几个月甚或几年后才显现出来。甲减早期症状多变且缺乏特异性。

1、低代谢症群

主要表现为易疲劳、怕冷、体重增加、行动迟缓。因血循环差和热能生成减少，体温可低于正常。

2、精神神经系统

轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退。嗜睡症状突出，反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、昏睡或惊厥。腱反射变化具有特征性，肌肉收缩后松弛期延缓，跟腱反射时间延长，常超过350毫秒（正常240～320毫秒）。膝反射多正常。

3、皮肤改变

皮肤黏液性水肿为非凹陷性，常见于眼周、手和脚的背部以及锁骨上窝。黏液性水肿面容为颜面虚肿、表情呆板、淡漠，呈“假面具样”。鼻、唇增厚，舌厚大、发音不清，言语缓慢，音调低哑。皮肤干燥发凉、粗糙脱屑。毛发干燥稀疏、眉毛外1/3脱落。指甲厚而脆、表面常有裂纹。由于高胡萝卜素血症，手脚皮肤呈姜黄色。黏液性水肿昏迷多见于老年人或长期未获治疗者。临床表现为嗜睡、低体温（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾衰竭而危及生命。

4、心血管系统

由于每搏量减少和心率减慢，静息时心输出量降低，外周血管阻力增加，血容量减少，这些血流动力学的改变导致脉压减小，循环时间延长以及组织血供减少。由于组织耗氧量和心输出量的减低相平行，故心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。

5、消化系统

食欲减退，腹胀、便秘，偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。

6、内分泌系统

长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症和溢乳。儿童甲减可致生长发育迟缓。原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退症和Ⅰ型糖尿病属自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）的一种，称为Schmidt综合征。

7、血液系统

由于需氧量减少以及促红细胞生成素生成不足，红细胞的数量减少，发生正色素性贫血。由于吸收不良或者摄入不足所致叶酸、维生素B₁₂缺乏也可引起大细胞性贫血。月经量多而致失血及胃酸缺乏导致铁吸收不足可引起小细胞性贫血。血浆凝血因子Ⅷ和Ⅸ浓度下降、毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易导致出血倾向。

8、呼吸系统

可有胸腔积液，只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，在甲状腺功能恢复正常后可逆转。

9、生殖系统

婴儿期甲减如果不及时治疗将会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成无排卵周期、青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和经血增多。继发性甲减可导致卵巢萎缩和闭经。男性甲减可致性欲减退、阳痿和精子减少。

10、肌肉与骨关节系统

主要表现为肌肉乏力，可有肌萎缩。部分患者伴关节病变和关节腔积液。婴幼儿期甲减没有及时有效治疗会导致侏儒。甲减患儿即使治疗但时间延迟，也不会达到正常的身高。

并发症

实验室检查

1、甲状腺激素TT₄、FT₄检测

甲状腺激素TT₄、FT₄降低是诊断甲减的必备指标。原发性甲减血TSH升高先于T₄的降低，故血清TSH是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的一线指标。亚临床甲减仅有血清TSH增高，但是血清TT₄/FT₄正常。临床甲减血清TSH升高，TT₄/FT₄降低，严重时血清TT₃和FT₃减低。垂体性和下丘脑性甲减TT₄/FT₄降低，通常TSH正常或降低。

2、促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH兴奋试验）

主要用于原发性甲减与中枢性甲减的鉴别。静脉注射TRH后，血清TSH不增高，提示为垂体性甲减；延迟增高者为下丘脑性甲减；基础TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明显，提示原发性甲减。

3、血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检测

二者阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。

4、血细胞与生化检查

血红蛋白及红细胞减少，多为轻、中度正常细胞性贫血，小细胞低血色素性、大细胞性贫血也可发生。血清胆固醇明显升高，甘油三酯增高，LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清磷酸肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）增高，血胡萝卜素增高。

诊断要点

1、病史详细询问

病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢¹³¹I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。

2、临床表现

甲减的临床表现缺乏特异性，轻型病例易被漏诊或误诊。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主。当前述临床表现具备3个或3个以上时要想到甲减的可能，特别是既往不耐寒、现有便秘的症状，要考虑甲减的诊断。

3、激素测定

血清TSH增高，FT₄/TT₄减低，原发性甲减即可诊断，需进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb、TgAb阳性，可考虑甲状腺自身免疫为其病因。血清TSH升高FT₄/TT₄正常，诊断为亚临床甲减。血清TSH减低或者正常，TT₄、FT₄减低，考虑中枢性甲减，进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

鉴别诊断

1、贫血

应与其他原因的贫血鉴别。甲减和恶性贫血在临床和免疫学等方面有很多相似之处，甲状腺功能检查可以鉴别。

2、水肿

慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT₃、TT₄下降（甲状腺素结合球蛋白减少所致）和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常、TSH和FT₄、FT₃测定可鉴别。

3、低T₃综合征

也称为甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）。非甲状腺疾病引起。是由于严重的慢性消耗性、全身性疾病的情况下，机体对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT₃、FT₃水平减低，rT₃增高，血清TSH水平正常或升高，但通常＜20mU/L。疾病的严重程度一般与T₃降低的程度相关，疾病危重时也可出现T₄水平降低。ESS的发生是由于：①5’脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T₄向T₃转换减少；②T₄的内环脱碘酶被激活，T₄转换为rT₃增加，故血清T₃减低，血清rT₃增高。在急慢性重症疾病恢复前，很难与继发性及三发性甲减鉴别，而两者的鉴别又十分重要。ESS患者不需甲状腺激素替代治疗。

4、蝶鞍增大

应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高催乳素血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤。

5、心包积液

需与其他原因的心包积液鉴别。心脏扩大、血流动力学、心电图的改变以及血清酶的变化。甲减所致的上述改变经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。

治疗

（一）治疗

1、替代治疗

（1）甲减患者首选左甲状腺素（L-T₄）单药治疗。L-T₄治疗的剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、性别、体重和个体差异。甲功基本缺失，成人L-T₄替代剂量按照标准体重计算是每天1.6～1.8μg/kg。甲功完全缺失如、甲状腺全切术后和（或）放射碘治疗后、中枢性甲减患者替代剂量较高，自身免疫性甲减和亚临床甲减剂量较少。儿童需要较高的剂量；老年患者则需要的剂量较低；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%。

（2）起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者年龄、心脏状态、特定状况确定。年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；一般人群起始剂量25～50μg/d，每3～7天增加25μg；老年、有心脏病者应小剂量起始，缓慢加量。妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。

（3）L-T₄的半衰期约7天，口服L-T₄吸收约70%，故可每天服药一次，早餐前30～60分钟服用，不应与干扰L-T₄吸收的食物或药物同时服用。

（4）L-T₄替代治疗后，4～8周监测血清TSH，治疗达标后，每6～12个月复查一次，或根据临床需要决定监测频率。妊娠期甲减每4周复查一次。原发性甲减根据TSH水平调整L-T₄剂量，治疗目标个体化。中枢性甲减，依据FT₄水平，而非TSH调整治疗。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。

（5）碘塞罗宁（L-T₃）作用快，持续时间短，适用于黏液性水肿昏迷的抢救。

2、一般治疗

有贫血者可补充铁剂、维生素B₁₂和叶酸，胃酸不足者应补充稀盐酸，缺碘者应补充碘剂，但必须与L-T₄合用才能取得疗效。

3、黏液性水肿昏迷的治疗

（1）补充甲状腺激素。首选T₃静脉注射，首次40～120μg，以后每6小时5～15μg，至患者清醒改为口服。或首次静注L-T₄?100～300μg，以后每日注射50μg，待患者苏醒后改为口服。如无注射剂，可L-T₃片剂鼻饲（20～30μg/次，每4～6小时1次）或L-T₄片剂（量同前）、或干甲状腺片（30～60mg/次，每4～6小时1次），清醒后改为口服。有心脏病者起始量为常规用量的1/5～1/4。

（2）吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气。

（3）氢化可的松静脉滴注，200～300mg/d，待患者清醒及血压稳定后减量。

（4）根据需要补液，但是入水量不宜过多，并监测心肺功能、水电解质、酸碱平衡及尿量等。

（5）控制感染，治疗原发疾病。

（二）预后

甲减一般不能治愈，需要甲状腺激素终生替代治疗。甲减的治疗效果较好，只要坚持遵医嘱用药，预后良好。

日常护理

1、休息与运动

注意休息，避免疲劳，劳逸结合。注意保暖，防止受凉。

2、饮食护理

应给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食；少食多餐、细嚼慢咽；进食纤维素丰富的食物、如全麦食品、蔬菜等。对于桥本甲状腺炎所致的甲状腺功能减退者，应避免摄取含碘的药物和食物。对于地方性缺碘者，可采用碘化盐。

2、观察病情

观察患者神志和生命体征的变化，注意有无寒战、皮肤苍白等体温过低的表现，以及心律不齐、心动过缓等现象。发现患者体温低于35℃，呼吸浅慢、心动过缓、嗜睡等表现，或口唇发绀异常，要立即通知医生，并准备抢救。

3、药物护理

需要终身替代治疗者，向其解释坚持终身服药的重要性，不可随意停药或变更药物剂量。出现心慌、出汗、情绪激动等症状时，要及时复查。对于便秘者，要观察有无腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻的表现，必要时遵医嘱给予轻泻药，并注意观察大便的次数、性状和数量。对于服用利尿药的患者，要严格记录24小时出入量。

4、心理护理

向患者说明甲减的治疗效果较好，鼓励患者，主动配合治疗，增加战胜疾病的信心。

5、并发症的护理

（1）发生黏液性水肿昏迷的患者，要立即建立静脉通路，遵照医嘱，给予急救药物。

（2）严密观察神志、生命体征和血气分析的变化。并注意观察水肿的变化，严格记录出入量。

（3）吸氧，保持呼吸道通畅，必要时配合医生紧急进行气管插管等。

（4）保暖，但严禁局部热敷，以免烫伤。

6、健康教育

向患者解释病情，嘱其慎用镇静、催眠或止痛药物，学会自我监测是否存在甲状腺激素服用过量的现象。对于有高血压、心脏病及肾炎的患者，要特别注意药物剂量的合理性。避免寒冷、感染等诱发因素，预防黏液性水肿。

防治措施

1、一级预防

为针对甲低危险因素和病因的预防。

（1）增强人们自我保健意识，改善不良习惯，注意平衡膳食，微量元素、药物对甲状腺均有影响。

①土壤、井水、河水含过多的钙、锌、氟、有机硫复合物，可致甲状腺肿或较强的抗甲状腺活性。有些水源被细菌污染，可能由于细菌毒素而致甲状腺肿。

②药物影响：保泰松、硫胺类、对氨水杨酸钠、硫氢酸钾、硫脲嘧啶类、四环素、秋水仙素、过氯酸钾、硝酸盐、碳酸均可抑制甲状腺素合成，而致代偿性甲状腺肿大。长期用药可影响碘的摄取和甲状腺素的释放而引起甲状腺肿，如有些哮喘患者，长期应用含碘药物致甲状腺肿，甚至甲状腺功能减退症。

③食物中含致甲状腺肿物质。如十字花科植物白萝卜、白菜、油菜、卷心菜、芸香菜、木薯、水薯、大豆、核桃等含有某些阻抑甲状腺合成的物质，致代偿性甲状腺肿。如大豆食物能阻抑肠道对经由胆汁排泄的甲状腺素重吸收，使过多的甲状腺激素从肠道排出。木薯含氰酸糖苷，食后易生成硫氰酸盐，致阻抑甲状腺摄取碘并阻抑肾小管对碘的重吸收，使尿碘增加。

（2）预防各种感染因素，以防止启动自身免疫过程及直接感染甲状腺引起炎症病变。

（3）参加量力而行的体育运动增强体质。

（4）若发现甲低类似情况马上到医院检查。

2、二级预防

对象是甲低患者，目的是防止出现甲低的各种并发症，及早确定诊断和合理治疗，使病情稳定。如可以防止甲状腺功能减退性心脏病、甲状腺功能减退性贫血、甲状腺功能减退症引起的精神异常。

3、三级预防

对已经出现并发症的患者，积极治疗使病情向好的方面转化，防止心力衰竭、昏迷等的发生。降低由严重并发症所致的病死率、致残率。

4、危险因素及干预措施

（1）危险因素

①炎症：由于自身免疫反应或病毒感染所致。并常常和风湿病、白斑病及恶性贫血等免疫病并发。本病可产生甲状腺自身免疫性萎缩或淋巴细胞性甲状腺炎，导致甲状腺功能降低，这是老年甲减的主要病因。淋巴细胞性甲状腺炎为自身免疫性疾病。另外，由于甲亢治疗不当所致。

②甲状腺次全切除过多。

③¹³¹I治疗剂量过大。

④抗甲状腺药物使用不合理（过量）。

⑤长期应用胺碘酮也发生继发性甲减，但多为暂时（可逆）性甲减。有些老人也可造成永久性甲减。少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减。

⑥缺碘引起者多见于地方性甲状腺肿地区。

⑦许多含单价阴离子的盐类和含SCN^-前体的食物均可抑制甲状腺摄碘，引起甲状腺肿和甲减。

⑧遗传因素或基因突变等所致甲减。

⑨其他，如甲状腺内广泛转移癌等。

⑩由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而发生继发性甲减。常因肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死所致。垂体前叶被广泛破坏者，常有复合性垂体激素分泌减少表现；个别原因不明者可表现为特发单一性TSH分泌不足。下丘脑TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减，可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症或放疗等引起。

（2）干预措施

保持良好健康体质、正常免疫状态，预防细菌、病毒等感染；慎重应用含碘药物及补充碘剂；针对甲亢治疗掌握要恰当，如手术¹³¹I治疗用药；及时发现和治疗垂体及下丘脑疾病。与遗传有关者有待基因修复治疗。

5、社区干预

通过专业人员的深入工作指导预防缺碘和合理补碘。当含碘药物必须使用时要特别注意对甲状腺功能的影响，针对一些感染因素，进行有效预防措施；及时在社区发现和治疗甲减患者，防止严重并发症的出现。