2018年9月19日下午，“青岛市规范落实家庭医生签约服务”主题研讨会在青岛市举行。海峡两岸医药卫生交流协会副会长、中国全科医学杂志社社长韩建军，青岛市卫生计生委二级巡视员魏仁敏，青岛市卫生计生委农村与社区卫生处处长张万波，城阳区城阳街道社区卫生服务中心医生李俊，崂山区社区卫生服务中心业务科主任刘军，李沧区沧口街道社区卫生服务中心主任胡丹，市北区敦化路街道社区卫生服务中心医生赵昕霞，市南区香港中路街道闽江路社区卫生服务中心主任董静，西海岸新区薛家岛街道社区卫生服务中心主任殷富等出席了本次主题论坛并参与研讨。本次主题论坛由中国全科医学杂志社策划组织，中国全科医学杂志社编辑部主任闫行敏主持。

本次论坛的成功举办得到了青岛市卫生计生委的大力指导，赛诺菲（中国）投资有限公司的参与和支持。论坛中与会人员各抒己见，旨在为进一步规范落实家庭医生签约服务工作建言献策！

参会合影

纪要内容

中国全科医学杂志社 社长 韩建军

在本次主题论坛中，中国全科医学杂志社社长韩建军在致辞中指出，近年来党中央国务院对基层医疗卫生和全科医学学科建设高度重视。《中国全科医学》作为我国第一本全科医学学术期刊，致力于宣传党和国家有关医疗卫生改革的方针政策，研究中国全科医疗/社区卫生服务发展的现状、特点和趋势，交流全科医学临床研究成果和全科医疗实践经验，其学术影响力在国内外产生了较大影响。青岛市扎实推进并规范落实家庭医生签约服务工作，并在工作中实施了一系列创新举措，为此中国全科医学杂志社组织策划了本次主题研讨，希望能通过期刊平台将青岛工作特色与经验向全国其他地区推广，共同推进家庭医生签约服务工作。

青岛市卫生计生委 二级巡视员 魏仁敏

自2017年以来，青岛市出台相关政策大力发展家庭医生签约服务工作，实施了一系列措施规范落实家庭医生签约服务，如开展高血压、高血糖、高血脂的“三高共管”，免费提供“三高”基本药物，优化了就医流程，完善了基层基本药物供给政策，居民医疗费用由“财政+医保+个人”三方承担转变为“财政+医保”双方承担，减轻了居民就医负担，满足了居民健康需求，具有很强的经济效益和社会效益。

另外，青岛市还实施了“三约合一”，即医保门诊统筹、基本公共卫生、家庭医生签约合而为一，共同签约，以便于对签约居民进行全方位全周期的健康管理。

2017年青岛市家庭医生签约服务工作取得了一定的成效，为进一步推进家庭医生签约工作，青岛市卫生计生委将2018年确定为全市家庭医生签约服务规范落实年，“规范”即根据国家、省及市内家庭医生签约服务相关文件开展家庭医生签约服务工作，家庭医生在居民签约后提供医疗卫生服务实现履约，“落实”即将服务包的内容落实到位，为此，青岛市的签约服务包规定了个人付费，督促家庭医生签约团队工作人员积极主动向居民宣传家庭医生签约服务的惠民便民政策，向居民讲解签约服务包的内容；同时，居民付费购买服务，可以增强居民主动联系家庭医生进行健康管理的意识，从而极大地促进家庭医生签约制度的实现。

此外，青岛市政府办公厅于今年8月初发布了《关于创建全省医养结合示范市的意见》，给家庭医生赋予了一项新的职能，即居家医养，这一工作将成为家庭医生工作的主要内容，为此，青岛市下一步将继续扩大人才储备，培养自己的人才师资队伍，加强科研服务建设，从而进一步实现分级诊疗制度、规范落实家庭医生签约服务工作。

青岛市卫生计生委农村与社区卫生处 处长 张万波

为规范落实家庭医生签约服务工作，青岛市卫生计生委实施了以下重点举措：

（1）完善家庭医生签约服务相关的配套政策,包括物价、绩效考核、签约服务包、签约服务费、人才支撑等，在政策层面给予家庭医生签约服务全力支持；

（2）建立激励机制，在绩效工资总量的基础上，将家庭医生签约服务费的60%用于绩效工资增量使用，按劳分配,调动基层医务人员工作积极性；

（3）明确签约服务收费价格，让各机构开展家医签约服务有据可依；

（4）创建“三高共管”模式。针对高血压、高血脂和高血糖三类慢性疾病设定相关签约服务包，并将三种疾病分组分级分类，分别为群众提供相应的签约服务；

（5）创新免费药物政策。配合“三高共管”模式，在原来医保报销的基础上，签约居民可免费享受治疗高血压、糖尿病和高血脂的七种药物；

（6）实行“三约合一”，即家庭医生签约、医保的门诊统筹签约和基本公卫签约合而为一；

（7）为留住基层人才，青岛市针对整个市区基层医疗卫生机构的所有编内人员，设置3%的正高岗位，7%的副高岗位，同时新增加了6%的高级职称比例；

（8）开展乡村医生的定向培养。由财政出资对青岛市区生源大专级别以上的医学生实行大学费用“两免一补”，免学费、住宿费，给予生活补助费，学生工作后拿到助理医师资格证后即可享受该政策，但要求在基层服务六年，享受和乡镇卫生院职工同样的报酬和待遇；

（9）建立三级协同的服务模式。一级、二级和三级医院联合组成家庭医生签约服务团队，首先由基层医院家庭医生开展日常服务，如遇到特殊情况，集中二级专科医生会诊、协诊，如依然无法解决问题，再转至三级医院进行治疗。

对于青岛市家庭医生签约服务工作中存在的问题，张万波处长指出：

（1）家庭医生签约服务是基层医疗卫生机构服务模式、供给模式的一场重大改革，有别于二、三级医院的服务模式，家庭医生主动“走出去”，有计划、有组织的对疾病预防、治疗、术后康复进行系统化干预，基层医务人员需尽快从“被动”服务模式转变为“主动”服务模式。

（2）居民对“家庭医生”的概念有误解，认为家庭医生即私人医生，可以随叫随到，所以相关部门机构在家庭医生签约服务的宣传过程中，应提高居民对家庭医生的认识程度，消除居民对家庭医生的误解。

接下来，青岛市将进一步推进基层医疗记录的标准化建设，加强基层信息化建设，加强宣传，进一步规范落实青岛市家庭医生签约服务。

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多举措打造“向日葵”服务品牌

城阳区城阳街道社区卫生服务中心 家庭医生

李俊

中心于2017年全面开展2.0版家庭医生签约服务工作，并以“阳光、向上、温暖、服务”为理念，创建了“向日葵”家庭医生签约服务品牌，不断强化政策保障和品牌引领，全力在“做实做细”家庭医生签约服务工作上做文章，有效确保了签约服务工作的健康发展。同时，中心信息化服务逐渐完善，打通了居民预约、家庭签约、就诊缴费、免费药物领取、健康管理提醒等环节，大大提高了中心工作效率和签约的规范性。

重点举措：

（1）实施网格化管理。家庭医生团队采取“网格化”的服务模式，以全科医生为团队长，护士、公卫、医技人员为队员，组建了6支“3+X”二级签约指导团队，对应成立以社区（村）集体卫生室乡村医生为核心的一级服务团队，实现区域内签约全覆盖。

（2）创新“失能人群”健康管理。在全市基层医疗机构中率先开展社区巡护业务，通过为特需人群提供上门护理、诊疗服务，有效满足了区域内参保失能、残疾人的居家医疗护理需求。

（3）深化医联体建设，完善分级诊疗体系。中心与青岛市市立医院集团、海慈医疗集团、中心医院医疗集团、青岛阜外医院、青岛城阳同德眼科医院“联姻”，签订双向转诊协议，制定双向转诊流程与规范，建立起医联体内非急症“24小时内门诊优先就诊、48小时内住院绿色转诊”机制，实现了“小病在社区，大病在医院”。

同时，中心充分借助区域联合体优势，联合医联体单位参与到老年人体检、健康咨询、家庭医生签约服务中，提供强有力的专业技术支持，为患者提供系统的、高水准、多方位的医疗服务。

（4）跟进信息化建设，不断完善服务精准度。中心不断完善信息化服务设施，全面优化医疗服务，充分发挥信息系统最大效用，完善服务精准度，实现了老年人体检信息化、慢病随访信息化和家庭医生签约信息化。

下一步中心将进一步完善信息化建设，提高社区卫生中心医务人员的服务水平和能力，为居民提供更好的医疗服务。

以医联体为依托，开展“3+5+7”慢性病学科建设

崂山区社区卫生服务中心业务科 主任

刘军

中心依托医联体专家和“名医下乡”活动，开展了“3+5+7”慢性病学科建设，助力家庭医生签约服务。

“3”即打造三个慢性病学组；中心作为中华医学会心血管分会精准心血管学组诊疗基地，借助齐鲁医院神经内科、呼吸科和青岛大学附属医院内分泌科共建病房以及陶凯全国知名中医药工作室的优势，将中心综合内科病房打造为心脑同治、内分泌、中西医结合呼吸科三个慢性病学组，让辖区居民不出社区就可以享受到上级专家和全科医生提供的全方位健康服务。

“5”即开设5个全科-专科慢性病管理门诊；中心在全科门诊内开设了消化内科、心内科（H型高血压）、内分泌（糖尿病）、神经内科（脑卒中）及呼吸科（慢阻肺）五个全科-专科慢性病门诊，为签约群众提供精准、专业的慢性病诊疗管理服务；全科病房三个慢性病学组的全科医生分别对应负责五个全科-专科慢性病门诊，实现门诊住院的联动。

“7”即增设肛肠门诊、儿科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科和心理咨询七个专科门诊，满足辖区居民常见病的诊疗需求，最大限度的满足区域内签约群众的常见病、多发病的诊疗需求。

通过“3+5+7”慢性病学科的建设，中心在三方面获得了提升：

（1）提高了居民对家庭医生签约的积极性；

（2）提高了社区中心的整体服务能力；

（3）中心与齐鲁医院的神经内科、呼吸内科，与青岛大学附属医院的内分泌科开展了科联体建设，中心检验科的检验报告在青岛一单通，三级医院全部认可，提高了医联体专家对中心辅助检查结果的认可、诊疗水平的认可。

另外，中心还通过以下措施增强科研科教能力：

（1）通过崂山区政府投资建设全科医生实训中心，配备20余套医学模拟人设备，成为山东省首家基层智能化全科医生实训中心；

（2）联合齐鲁医院和青岛市立医院建成规培生教学基地；

（3）开展科研课题；中心先后承担了省级市级科研课题，与北京的西苑医院、阜外医院联合开展了科研课题；

（4）中心承办国内和省内的学术会议，参与学术交流和发言。

创新举措增强家庭医生签约服务吸引力

李沧区沧口街道社区卫生服务中心 主任

胡丹

为规范落实家庭医生签约服务，中心在组建签约服务团队方面实施了一系列创新举措：（1）中心按照“3+X+N”模式组建家庭医生服务团队，除了基层医疗结构的全科医生、护士外，中心还根据自身的一些优势，编入大量的中医医务人员，提供中医药服务，包括针灸、刮痧、理疗、中药治疗等。（2）中心与青岛市一些三级医院签订了医联体服务协议，医院下派医生到中心坐诊，使居民在家门口便可享受到高端服务；对于签约居民，中心还会提供三级医院专家门诊的绿色通道和就诊通道。同时，中心还搭建了远程会诊，与北京、上海、广州等地方的知名专家合作，为有需要的签约居民提供远程会诊服务。（3）中心开设便民药房，解决妇儿用药问题，同时针对短缺的基本药物，实行零差率；另外，家庭药师可以通过微信或其他联系方式对签约居民进行免费医疗指导。在开展签约服务工作中，中心也实施了一系列创新措施：（1）推出菜单式家庭医生签约服务包，满足不同人群的不同要求；（2）以医联体为支撑，推行慢性病精细化管理模式，提升慢性疾病控制率；（3）在家庭医生签约服务的档案管理中开展 “颜色”管理，使用不同颜色标记不同病种；（4）大力推进惠民政策，为签约居民提供特色福利，如提供重点人群上门服务、中医药惠民服务，实行家庭医生积分制服务，实施健康扶贫等。

完善绩效考核分配，提高家庭医生工作积极性

市北区敦化路街道社区卫生服务中心 家庭医生

赵昕霞

为了不断提高家庭医生签约服务质量和服务能力，中心根据科学公正、多劳多得、优绩优酬、结果公开的分层分级考核原则，制定了自己的家庭医生绩效考核分配方案：

（1）建立二级考核制度。首先由中心对家庭医生签约服务团队进行考核，然后由家庭医生团队长对团队成员再进行考核，各级考核组结合家庭医生团队的签约服务数量、质量、服务效果及签约居民满意度等指标制定考核方案，考核结果与签约服务补偿费用挂钩。

（2）分类考核。按照国家要求对基本公共卫生开展情况进行考核，考核结果纳入家庭医生签约服务考核；考核实行定期与不定期相结合，多形式多途径进行综合考核评价。

（3）关于考核方法，中心采取现场考察、签约居民追踪回访、技能测试、问卷调查等多种途径；考核有关数据采集来自家庭医生签约服务信息平台系统。

（4）考核时间上，中心内部定期考核每季度开展一次。根据区考核组的全年考核结果及日常、定期考核结果，与2月底前兑现家庭医生服务奖励性绩效工资。

（5）分配方面，中心根据绩效考核结果，对每个家庭医生签约服务团队进行分配，原则上家庭医生签约服务费不低于70%用于机构家庭医生团队成员，不超过5%用于管理工作统筹分配（质控和管理层人员），不超过15%可根据辅助科室参与签约情况用于机构辅助支持服务工作统筹分配（检验、特检、药房等辅助支持科室）。

目前中心已取得一定的成效，但仍存在一些问题，如医务人员不足，门诊、出诊无法兼顾，全科医生待遇尚需进一步提高等，对此，中心表示下一步将更加注重全科医生人才的培养，充备人才库，同时呼吁相关部门进一步提高全科医生待遇，提高医务人员的工作积极性。

以医联体和信息化为抓手，推动家庭医生签约服务

市南区香港中路街道闽江路社区卫生服务中心 主任

董静

中心从医联体建设入手，不断完善医联体工作，落实分级诊疗服务。2014年9月，在市南区卫生计生局的支持下，中心分别于青岛市市立医院和市南区人民医院签订协议，组建成立区域医疗联合体，完善了基层医疗机构、二级医院及三级医院的运行模式，按照组织内实行业务协作、人才培养、资源共享、共同发展。同时，中心通过青岛市卫生计生委信息专网与市立医院心电图室连接，实施了远程心电诊断、及时传输诊断结果，提高了中心的医疗服务水平。

2017年4月，中心与青岛市立医院开通了双向转诊平台，签约患者可以优先预约、检查、住院。中心转诊到上级医院的患者，在出院后可以在社区端了解到其住院情况及对患者的出院指导的建议，目前该平台还在不断完善中，下一步患者住院期间的各种检查包括影像学资料可以通过HIS系统上传到该平台。

医联体的建设进一步加强和提高了基层医疗机构的技术水平和业务能力，方便了人民群众看病就医，在引导患者社区分级治疗和双向转诊工作中发挥了一定作用。

医联体建设方面存在的问题，目前仍集中在信息化方面，由于医联体合作单位和社区中心信息化建设不同步，一定程度上影响了内部机构工作的运行，中心希望下一步相关部门可以建立全市所有医疗机构与家庭医生互联互通的市区转诊平台，规范区医疗联合体信息平台建设，从而实现健康信息和公共卫生医疗服务、医疗保障的协同。

做居民“健康守门人”，落实家医签约服务

西海岸新区薛家岛街道社区卫生服务中心 主任

殷富

为做好家庭医生签约工作，进一步规范落实家庭医生签约服务，中心在以下方面做出了努力：（1）将家庭医生的角色定位为签约居民的“朋友”，及时为签约居民提供医疗保健咨询服务，当好签约居民的知心朋友；（2）为签约居民提供基本医疗服务、优质的诊疗服务和精准转诊服务，另外还配备了满足签约居民需求的常用药品，从而提高签约居民社区就诊率；（3）提供健康管理服务，家庭医生成为签约居民的健康守门人和医保经费守门人，将健康管理责任落实到实处；（4）提供医养结合服务，根据签约居民需求开展家庭医生病床和康复护理服务，成为医养服务的重要核心人。家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务社区健康管理能力得到切实加强，同时提高了社区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。下一步，中心将从以下方面入手进一步规范落实家庭医生签约服务工作：（1）优化完善基层卫生信息系统功能，实现对基本医疗、基本公卫、健康管理和签约服务的有效支撑；（2）精准发力，确保签约服务工作扎实有序推进，进一步加强组织领带、强化部门协作、加强宣传引导、加强督查指导；（3）建设健康体系，开展中医药保健预防服务；（4）着重解决家庭医生签约服务“签而不约，约而未感”等问题，提升签约服务质量和成效；（5）对签约人群分类分层管理，团队内部资源也分层使用，实现资源与效果的最大化。

小 结

在家庭医生签约服务工作中，青岛市创新性的推出“三约合一”、“三高共管”、“三级协同”等一系列举措，取得了一定的成效，下一步青岛市将继续全力以赴，以医联体为依托，进一步开展全科专科联合门诊，提升社区卫生服务能力，打造自己的服务品牌，从而实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，实现家庭医生作为居民健康和医保经费的双重守门人的格局。

本刊会持续与您一起走进不同社区，见证我国全科医学事业前进的每一步脚印，记录我国全科医学和社区卫生服务发展的历程！

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