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工伤认定申请表申请人:受伤工:申请人与受伤害职工关系:填表日期:年月日职工姓名| |性别| |出生日期| 年 月 日|身份证号码| |联系电话| |家庭地址| |邮政编码| |工作单位| |联系电话| |单位地址| |邮政编码| |职业、工种或工作岗位| |参加工作 时间| |事故时间、地点及主要原因| | | | |诊断时间| |受伤害部位| |职业病名称| |接触职业病|危害岗位| |接触职业病|危害时间| |受伤害经过简述(可附页)| | |申请事项:| | | | |申请人签字:| | 年 月 日| |用人单位意见:| | | | |经办人签字|(公章)| | 年 月 日|社|会|保|险|行|政|部|门|审|查|资|料|和|受|理|意|见| | |经办人签字: | | | 年 月 日 | | 负责人签字: | |(公章)| | |年 月 日 | | |备注:| | | | | | | | |填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据: -下面是更多关于工伤认定申请表的问答