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一个人如果要尽早知道自己是不是有肝硬化，最准确的方式是做肝穿，也就是肝脏组织穿刺。

方法是取一点肝组织的，制成薄薄的切片，染色后在显微镜下观察肝脏的组织，看是否有结构破坏、假小叶形成和再生结节。

如果肝组织学检查发现有肝脏结构变形、再生结节形成和不同于正常肝小叶的“假小叶”，可以确诊有肝硬化。

但是肝穿很多人在心理上接受不了，怕痛是一个因素，担心肝穿时有意外的损伤、出血和感染是另外的原因。除此之外，是否还有其他办法帮助人们判断肝硬化呢？

有的。

判断肝硬化的目的在于防治肝硬化，做到没病防病，有病早治，那首先就得了解肝硬化到底是什么？

肝硬化其实是一个组织病理学的概念，作为一种疾病的名称太笼统了，就像我们平时说的“炎症”一样，如果不能知道这个人是什么炎症，是肺炎、肝炎，还是支气管炎，那不利于我们理解。

肝硬化的这个名词的前面，如果加上各种各样的病因，才能构成一个完整的疾病诊断。比如说，乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸虫性肝硬化，等等。

自我评估肝硬化的表现

很多病发生后，患者自己其实可以有所了解的，但是做自我评估的时候，要注意避免对号入座。

首先，得知道自己有没有导致肝硬化的一些原因，比如说有没有乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病、原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎、血色病、肝豆状核变性、血吸虫病。

其次，看有没有肝硬化的一些症状，不过很多肝硬化是可以完全没有症状的，有一些人甚至是在做腹腔手术的时候，意外的发现有肝脏硬化的。

肝硬化的一些常见症状，包括厌食、食欲不振、恶心、呕吐、右上腹隐痛、肝区不适、腹泻、全身疲乏、乏力、疲劳、不明原因的发热。女性可以出现闭经，男性出现阳痿，男女出现不育、不孕。

最后，对身体做一个初步的检查：会不会有蜘蛛痣、肝掌、皮肤和眼睛的巩膜有没有变黄、饮酒者是不是有腮腺和泪腺的肿大、手指有没有杵状指、男性有没有乳房发育和睾丸萎缩、有没有腹部胀满和膨隆等腹水的表现、有没有下肢水肿（用手按压胫骨前方看有没有皮肤形成凹陷）。

普通实验室检查所见

肝硬化的普通实验室检查，也不具有特异性，但如果综合起来考虑，还是有一些临床价值的。所以，并不是像某些朋友认为的那样，某一项检查不能确诊肝硬化就不要做。

所有的检查，都只是一个证据，把这些证据串联起来，就成了一个证据链，就像破案一样，来诊断肝硬化。

肝硬化患者常有的检查所见，包括：贫血，有一些人有上消化道出血导致失血性贫血，饮酒者可由于叶酸缺乏而导致贫血；伴有脾功能亢进的时候，会出现全血细胞减少，也就是白细胞、红细胞和血小板下降。

其他肝硬化的血液检查异常，包括比较长期的血钠偏低、血钾偏低、血糖不稳（有时候高血糖有时低血糖）、白蛋白水平下降，等等。

影像学检查

B超是最常见的检查之一。明显的肝硬化B超是可以看出来的，但是早期肝硬化B超的表现是不太典型的。这个时候，要结合CT和磁共振来综合分析这些检查结果。

肝硬化常见的B超表现有：肝脏缩小或者肿大，脾脏肿大，还能够发现食管-胃底静脉曲张和静脉血栓，这些都是肝硬化的一些迹象。

什么时候要开始怀疑肝硬化？

对于患者来说，如果罗列很多的肝硬化的一些计算公式，可能带来更多的困扰。所以作为医生来说，提示患者什么时候需要怀疑肝硬化，可能更有意义。

当患者出现以下的一些表现的时候，需要怀疑是否有肝硬化：

1.前面提到的一些症状、身体检查和实验室检查所见。

2.影像学检查发现肝脏缩小、边缘锐利、表面有结节，质硬，伴有脾肿大和门静脉直径增大。

3.出现静脉曲张、出血、腹水和一些精神神经症状，往往提示已经是失代偿期肝硬化。

4.长期慢性肝病者，血小板计数小于160，ALT和AST的比值小于0.6，国际标准化比值大于1.4。

肝脏弹性成像检查

无创的肝脏弹性检查，也就是网友经常提到的“肝弹”，是用来测算肝脏的硬度和弹性的。以前主要用一种叫FibroScan的检查，现在已经有很多各种各样的办法，准确性也在不断的提高。

但是，肝弹检查的结果会受一些因素的干扰，比如肥胖程度、肝炎活动和良恶性肿瘤等等，在判断的时候要结合临床。

根据我国的多中心研究，针对肝弹和肝硬化的关系，认为如果是乙肝肝硬化的话：

• 明确的诊断值为21.3。
• 排除的临界值为8.2。
• 超过12.4，可以认为有进展期的肝纤维化，但可能还没有达到肝硬化的程度。
• 超过9.1，被认为是有显著的肝纤维化。

这个建议质，最适用于乙肝肝硬化的判断和推测，其他的疾病，则根据具体情况而定。

小结

诊断肝硬化有很多办法，包括有创伤的和没有创伤的检查。肝穿活组织检查是最准确的。如果没有病理学的直接依据诊断肝硬化，要谨慎结合临床的症状、检查所见到的体征以及影像学、血液检查来综合判断。

肝弹具有一定的价值。但是，很多地方可能还没有开展，且受很多因素的影响。在诊断肝硬化的时候，要谨慎地排除或者考虑其他干扰因素的影响。

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慢性乙肝—肝硬化—肝癌，号称肝三部曲，这个发展过程很多人都知道。不少慢性乙型肝炎患者、乙肝病毒携带者总是惴惴不安，担心肝脏悄无声息的发生硬化，而自己却不知道。如何能尽早发现肝硬化，其实检查手段是比较多的，临床上通常会综合运用。

1.彩超 彩超是目前发现早期肝硬化最常用的手段。在彩超中，肝硬化可表现为：肝表面不光滑、甚至凹凸不平，左右叶比例失调，肝实质可见结节状不规则回声。严重者还会出现脾大，门静脉扩张，腹水等。

2.Child-Pugh分级 Child-Pugh分级是诊断肝硬化常用的分级方法，根据症状和肝功能检查进行打分，项目包括：白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病5项。有专门评分表，5-6分为早期肝硬化，≥7分，中晚期肝硬化。

3.抽血查肝纤四项 肝纤维化四项中透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽、IV型胶原、层粘连蛋白等，如明显升高，也支持肝硬化。IV型胶原在肝纤维化时出现最早，数值高低能反应肝纤维化程度。

4.APRI评分 这个评分是通过抽血化验患者的肝功能和血常规，然后取出其中的AST（转氨酶）和PLT（血小板）按公式计算。APRI评分＝（AST+ULN*100）/PLT(10^9) AST：天冬氨酸氨基转移酶，ULN=AST的正常值上限（一般为40）。如果APRI评分＞2分，提示已经发生肝硬化了。

5.腹部增强CT 增强CT对于肝硬化和肝癌的诊断非常有帮助，比彩超更有优势，缺点是价格较贵，而且有辐射。

6.B超瞬时肝弹性成像 也称为肝硬度检查，对严重肝纤维化和早期肝硬化判断有很大的价值。2015年WHO发布的《慢性HBV感染预防管理与治疗指南》推荐，对慢性乙肝病毒感染可用瞬时弹力成像来评价肝纤维化。肝硬化临界值为11-14kpa，其敏感性及特异性分别为76%及82%。

7.肝穿刺活检 这个属于有创性检查，一般不作为普通肝硬化病人的筛查，除非其他所有检查手段仍不能确诊，但又必须确定是否需要治疗时，考虑行肝穿刺。

乙肝病毒无法完全从体内清除，相比较各种检查手段，乙肝患者及病毒携带者平时对肝脏的保护显得更加重要。日常生活中不能过度疲劳，不熬夜，保持规律的作息。饮食上低脂肪高蛋白、高维生素和清淡易消化的食物。更重要的是不能抽烟喝酒，尽量不吃一些有肝损伤的药物。保持心情愉悦，进行有益的体育锻炼。

对于肝硬化的检查，常规的肝功生化指标检查，从生化指标上来判断有没有肝硬化。在生化指标里白蛋白、胆碱酯酶会下降、凝血因子也会减少，所以表现凝血酶原时间延长。还可以通过影像学检查，做B超、彩超，肝胆脾超声，核磁、CT，肝脏包膜表面不光滑，脾大、门静脉增宽，这些也提示有一定程度的肝硬化。还有就是现在新用的检测手段，肝脏弹性超声，是专门判断肝脏硬度程度的无创性检查，可以代替过去的肝穿刺，肝活检病理检查，符合率还是比较高的，能够看出来硬化到什么程度了。

尽管这些年很多学者对肝纤维化的诊断和评估做了大量的研究工作，尤其是在非创伤性诊断和评估方面，包括一些无创血清诊断模型和影像学检查等非创伤性检测方法，对肝纤维化有较高的诊断价值，但由于各存缺陷和准确性差强人意，目前肝活检仍然是诊断肝纤维化的“金标准”。

• 肝活检组织病理学检查属于有创性检查，可能存在一定的并发症，如疼痛、出血、感染等。
• 为避免因肝穿组织太小给正确诊断带来困难，对获取肝组织需要满足一些基本的要求，应力求用粗针(最好用16 G)穿刺，标本长度须在1.0 cm以上(1.5～2.5 cm)，至少在镜下包括6个以上的汇管区。肝穿标本应行连续切片，常规行苏木精-伊红、网状纤维和(或)Masson三色染色，以准确判断肝组织内炎症、结构改变和纤维化程度，并根据需要增加免疫组织化学染色或病毒抗原或核酸的原位杂交、PCR、酶学和金属含量检测等，以进一步满足基础研究、病情评估和药物疗效评估的需要。

非创伤性诊断和评估肝纤维化是发展的方向。有较多的报道分别从患者一般情况、临床症状和体征、血液、影像学等方面就非创伤性诊断和评估进行了研究，并获得了不少可喜的结果，有些已经广泛应用于临床，如瞬时弹性成像技术，但由于大多数技术或方法诊断的准确性低、技术繁琐或费用较高等原因离临床应用尚有一些距离。

• 患者的一般情况，如年龄、性别、病程、发病过程、治疗情况、病史、症状和体征等均是临床评估参数，但这些参数较难对肝纤维化作出准确的诊断。
• 血液生化指标诊断肝纤维化是发展的方向，但尚需寻找更敏感的标志物。多年的研究结果显示单一一种血液指标或参数对肝纤维化诊断和评估的作用有限，将一些相关指标联合检测可提高诊断的效能。目前，已对数个以血液学检查结果为参数的肝纤维化无创诊断模型进行了评价，部分模型的诊断价值较高，但临床实际推广应用也还有一定的难度。

血液无创诊断模型只能在一定程度上替代肝组织活检，可减少30%～40%肝活检操作。临床研究常用的无创血液诊断模型只对无肝纤维化或有极重度肝纤维化的患者有价值，对中间程度的肝纤维化分期的预测价值不尽如人意。

• 较简单且有临床应用价值的主要有天冬氨酸氨基转移酶/血小板比率指数(aspartate aminotransferase to platelet ratio index,APRI)和肝纤维化4因子指数(fibrosis 4 score,FIB-4)，其他模型尚待进一步研究和证实。
• APRI是基于慢性丙型肝炎患者数据得到的用于评估HCV感染相关肝纤维化程度的指标，成人APRI≥2提示存在肝硬化，APRI<1则排除肝硬化。但近期研究提示，该指数用于评估HBV感染相关肝纤维化程度的准确性较低。
• FIB-4也是基于慢性丙型肝炎患者研究获得的数据，用于评估HCV感染相关肝纤维化程度的指标。FIB-4≥3.25用于诊断肝纤维化和肝脏炎症分级Metavir评分≥F3,FIB-4<1.45可排除Metavir评分≥F3。近期研究提示，慢性HBV感染者以FIB-4≥3.25诊断Metavir评分≥F3的特异度为97%。在>30岁人群中，FIB-4≤0.70排除乙型肝炎肝硬化的阴性预测值高达96%。

影像学诊断因无创、可重复操作等优势，逐渐用于评估肝纤维化程度。常规超声、CT、MRI对于早期肝纤维化通常没有任何特征性的发现，因此对肝纤维化的早期诊断意义不大。瞬时弹性成像和磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)已成为目前无创诊断和评估肝纤维化最有前景的方法。

• 瞬时弹性超声是一种较新的非创伤性诊断肝纤维化技术，通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度。现在该技术已广泛应用于临床诊断和评估肝纤维化。但在临床应用该技术时，需要考虑患者的一些情况，如体质量、肝病的病因(HBV、HCV和自身免疫性肝病等)、转氨酶和胆红素水平等的影响。如难确定时，仍然需要肝活检进一步明确诊断。
• 还要注意的是，在肝纤维化S1～2期，肝脏弹性值有较大的重叠，在对结果的解读时需要全面考虑，才能作出较准确的判断。
• MRE是在MR技术基础上再加入应变声波(波长)的检测系统，从而将组织弹性程度和MR图像相结合的一门新的成像技术。MRE被认为是目前对肝纤维化分期诊断效能最高的无创性评估方法，其总体诊断效能优于超声弹性成像，其诊断的准确性不受患者年龄、性别、肥胖和肝脏炎症活动程度的影响。MRE的实现需要配备额外的硬件，检查相对耗时，检查费用也较超声昂贵和尚未有统一的不同病因肝纤维化MRE的肝弹性值等，极大地限制了MRE的普及和应用。
• 尚在研究的影像学技术有声脉冲辐射力(acoustic radiation force impulse,ARFI)弹性成像和二维剪切波弹性成像(two-dimensional shear wave elastography,2D-SWE)，值得期待。

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参考文献

[1]陆伦根.重视肝纤维化的诊断和评估[J].实用肝脏病杂志,2020,23(03):305-307.

发展过程：乙肝~肝硬化~肝腹水~肝癌。检查方法：①空腹静脉取血化验乙肝，肝功能，甲胎蛋白。②彩超检查肝胆。③触叩诊检查。