我来回答您的问题,您若因病返贫,而成为贫困户,当地政府会把你作为扶贫对象,继续给予您帮扶,您将主要享受到医疗的各种保障和“兜底”的政策,具体相关回答如下:
一、关于“六重”医疗保障和“二兜底”政策的内容
所谓“六重”医疗保障: 一是医保报销,由社保负责。二是民政医疗救助,由民政负责。三是扶贫济困医疗基金救助,也是由民政负责。四是扶贫大病补充保险赔付,由扶贫办负责,由当地指定的保险公司承办。五是大病临时医疗住院救。六是居家康复救助,这两重保障都由卫计委负责。因此,“六重”医疗保障涉及多个部门,政策比较复杂。
这“六重”医疗保障的前四重:即医保报销、民政医疗救助、扶贫济困医疗基金救助、扶贫大病补充保险赔付,大病临时医疗住院救助和居家康复救助这是统一政策,目的是进一步降低农村贫困人口的医疗负担。
医保报销,是针对所有参保对象的医疗保障政策。包括住院报销、孕产妇补助、特殊疾病待遇、大病保险补偿等内容,具体政策比较复杂。但有几个要点是清楚的:一是省内就医由医院通过社保网络报销系统自动结算,不需要患者做其他事。省外就医没有开通医保异地结算服务的,要先垫付费用,然后凭诊断证明、缴费清单、身份证等到乡镇(街道)社保所申报。二是对报销范围规定有医保目录,超过目录范围的不报销。三是有起付线和封顶线。目前的起付线是基层卫生院(一级医疗机构)100元/次,县级医院(二级医疗机构)300元/次,三级医疗机构800元/次,低于起付线的不报销。封顶线是:一档9万元/人、年,二档12万元/人、年,超过封顶线的不再报销。四是大病保险补偿只针对医保基金报销后的剩于费用,也有一个起付线,起付线至20万元的报50%,20万元以上的报60%,最高限额为20万元/人、年。
民政医疗救助,是针对民政救助对象的特殊的医疗保障政策,这其中包括包括建卡贫困户中的低保对象和重病患者。这项政策包括普通疾病门诊救助、住院救助,重特大疾病特殊病种救助、大额费用救助等内容,具体政策也比较复杂。但也有几个要点是清楚的:一是省内就医也是由医院通过社保网络报销系统在医保报销时一并自动结算,不需要患者做其他事。省外就医没有开通医保异地结算服务的,也要先垫付费用,然后凭诊断证明、缴费清单、身份证等到乡镇(街道)民政办(科)进行申报。二是报销范围仅限于医保目录范围内医保报销后的自付费用,医保目录范围外的不报销。三是按比例报销,且有封顶线。普通疾病门诊救助封顶线是1年300元、住院救助封顶线是1年6000元,重特大疾病特殊病种救助的封顶线是1年10万元、大额费用救助的封顶线是1年6元。
扶贫济困医疗基金救助,是为农村建卡贫困户等8类城乡困难群众制定的特殊医疗保障政策。这项政策有三个要点:第一,省内就医也是由医院通过社保网络报销系统在医保报销时一并自动结算。省外就医也要先垫付费用,后再到乡镇(街道)民政办(科)进行申报。第二,这是专门针对医保目录范围以外的医疗费用制定的救助政策,不管医保目录范围内的费用。第三,他有起付线,就是对发生在医保目录范围以外的单次医疗费用超过3000元以上的部分才给予报销,3000元以下的不报销。第四,他也有封顶线,每人每年最高报销额度不超过5万元。
扶贫大病补充保险赔付,是专门为建卡贫困户制定的特殊医疗保障政策。这项政策的内容是:由扶贫办出资为建卡贫困人口,包括含档外对象向保险公司直接参保。参保后因病住院发生的医保目录范围外的费用,以5000元为起付线实行分段按比例赔付:5000-2万元按30%赔付,2万-5万元按40%赔付,5万元以上按50%赔付,但每人每年最高赔付不超过15万元。一是省内就医也是由医院通过社保网络报销系统在医保报销时一并自动结算,不需要患者做其他事。省外就医没有开通医保异地结算服务的,也要先垫付费用,然后凭诊断证明、缴费清单、身份证等到乡镇(街道)扶贫办(科)进行申报。
大病临时医疗住院救助,是对建卡贫困患者在落实上述四重医疗保障政策的基础上,再增加的一重医疗保障政策。这项政策的内容:就是建卡贫困患者在县内住院,医保报销范围内的个人自付部分,按90%的比例给予救助;在省内二级以下医疗机构发生医保报销范围外的医药费用中单次不超过总费用10%的部分,也按90%的比例给予救助;经分级诊疗转诊到县外上级医院治疗的,医保报销范围内的个人自付部分按 80%的比例给予救助。所以我们归纳为“998”住院救助。这项政策,省内就医的,由医院在结算医疗费用时一并负责落实到位;省外就医的,凭诊断证明、缴费清单、身份证、转诊证明等到乡镇(街道)卫计办(科)申请救助。
居家康复救助,是针对家庭特别困难、丧失劳动能力或生活自理能力、不方便住院或不宜长期住院治疗的建卡贫困患者制定的特殊医疗保障政策。这项政策的内容:就是对17个病种每月按100-500元的标准给予药费救助,所以我们归纳为“1715” 居家康复。这项救助,虽然对药费标准核定了A类(401-500元)、B类(201-400元)、C类(100-200元)三个等次,但实际上是按实际发生的药费封项报销,超支不报,节约不补。居家康复药费报销,由所在乡镇(街道)卫生院负责办理,每月报销一次。
现在,有三点可以再梳理一下。第一,这“六重”医疗保障中,医保报销和民政医疗救助,报销的都是医保目录范围内的费用,先医保报销,后民政医疗救助;扶贫济困医疗基金救助和扶贫大病补充保险赔付,报销的都是医保目录范围外的费用,先是扶贫济困医疗基金救助,后才是扶贫大病补充保险赔付。大病临时医疗住院救助,报销的既有医保目录范围内的费用,也有医保目录范围外的费用,但是在完成了前四重保障报销后才进行的救助。居家康复救助是完全独立的一种医疗保障,与前五重保障没有关系。第二,这“六重”医疗保障中很多都有起付线和封顶线。起付线内的不报销,超过起付线的才报销。在封顶线内进行报销,超过封顶线后不再报销。第三这“六重”医疗保障中,只要在省内就医,就由医院在结算费用时一并落实到位,不需要患者做其他事,这就是所谓的“一站式”结算。市内就医,医保报销、民政医疗救助、扶贫济困医疗基金救助仍由医院自动结算,但扶贫大病补充保险赔付、大病临时医疗住院救助,就需要患者先垫付费用,然后再向乡镇申请。省外就医,凡是没有开通医保异地结算服务的,都需要患者先垫付,然后回乡镇进行申报。
所谓“二兜底”,一是对建卡贫困户、农村低保户和特困人员中的“九种大病”患者住院,在落实“六重”医疗保障后自付费用仍超过15%的部分,实行兜底救助。二是其他建卡贫困患者个人自付费用超过20%的部分,也实行兜底救助。我们归纳为“1520” 兜底救助。省内就医,与其他“六重”医疗保障一起由医院“一站式”结算。省外就医,由乡镇(街道)卫计办(科)受理,省卫计委健康扶贫办负责审核。目前,通过“六重”医疗保障,省内基层医院的平均报销比例已经超过95%,所以,“二兜底”政策主要是针对在县以上医院就医的患者。
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